卷之六后天要论

补中益气汤论

补中益气汤

黄芪一钱当归人参炙甘草陈皮升麻柴胡白术

此方东垣所制,治内伤之方。古方只有黄芪一钱,其余各三分。薛立斋常用参芪各钱半,白术一钱,当归一钱,陈皮七分,升柴各五分。进退加减,神应无穷。如病甚者,参芪或三钱五钱,随证加用。凡脾胃喜甘而恶苦,喜补而恶攻,喜温而恶寒,喜通而恶滞,喜升而恶降,喜燥而恶湿,此方得之。

或问曰:古今称补中益气汤,为万世无穷之利,其义云何?曰:此发前人之所未发,继仲景、河间而立,意义深远也。世人一见发热,便以外感风寒暑湿之邪,非发散,邪从何处解?又不能的见风寒暑湿对证施治,乃通用解表之剂,如九味羌活汤、败毒散、十神汤之类,甚则凉膈、白虎,杂然并进,因而致毙者多矣。东垣深痛其害,创立此方,以为邪之所凑,其气必虚,内伤者多,外感者间有之。纵有外邪,亦是乘虚而入,但补其中益其气,而邪自退听。不必攻邪,攻则虚者愈虚,而危亡随其后矣。倘有外感,而内伤不甚者,即于本方中,酌加对证之药,而外邪自退。所谓仁义之师,无敌于天下也。至于饮食失节,劳役过度,胃中阳气自虚,下陷于阴中而发热者,此阳虚自病。误作外感而发散之,益虚其虚矣。为害岂浅哉!又有一种内伤真阴而发热者,与内伤阳气相似,此当补真阴,非四物汤之谓,又非坎离丸之类,详见“先天要论”中者。心肺在上,肾肝在下,脾胃处于中州,为四脏之主气者。中焦无形之气,所以蒸腐水谷,升降出入,乃先天之气,又为脾胃之主。后天脾土,非得先天之气不行。是方,盖为此气因劳而下陷于肾肝,清气不升,浊气不降,故用升麻使由右腋而上,用柴胡使由左腋而上,非借参芪之功,则升提无力。是方,所以补益后天中之先天也。

或问曰:余见先生动辄以先天后天立论,余考之《易》中先天后天之图,乾南、坤北、离东、坎西等卦位,于医道中甚无所合,而先生屡言之不已,其义云何?曰:怪乎子之问也。余所谓先天者,指一点无形之火气也。后天者,指有形之体,自脏腑及血肉皮肤,与夫涕唾津液,皆是也。既曰先天,此时天尚未生,何况有乾南坤北八卦对待之图乎?曰:然则伏羲此图,何为而设也?余曰:此非先天之图,乃中天八卦之图。天位乎上,地位乎下,日出乎东,水源于西,风雨在天上,山雷在地下,人与万物位乎中。余尝见邵子排列如此,有中天八卦图,其当今所用者,止一文王后天图。出乎震,齐乎巽,相见乎离,致役乎坤,悦言乎兑,战乎乾,劳乎坎,成乎艮。以春秋昼夜十二时相配,因以定阴阳,决生死。推而天文地理星相医卜,无一不以此图为则。至于先天者,无形可见。即《易》中帝出乎震之帝。神也者,妙万物而为言之神,是也。帝与神,即余“先天要论”中所称真君真主,本系无形,不得已而强立此名。以为主宰先天之体,以为流行后天之用。东垣先生独会其宗,而于补中益气方中,用柴胡升麻者,正以升发先天之气于脾土之中,真万世无穷之利,余所以谆谆为言也。盖人身以脾胃为主,人皆知之。而先天隐于无形者,举世置而弗论,故余既立“先天要论”矣。后于“后天论”中,发明东垣《脾胃论》,亦用先天无形者为主。读《脾胃论》者,读至人受水谷之气以生,所谓清气、营气、卫气、元气、谷气、春升之气,皆胃气之别名,则可见矣。饮食入胃,犹水谷在釜中,非火不熟,脾能化食,全借少阳相火之无形者,在下焦蒸腐,始能运化也。此时若用寒凉之药,饮食亦不运化矣。盖脾胃中之火,土中之火,纳音所谓炉中火。养炉中火者,须频加煤炭。盖以热灰温养其火,而火气自存,一经寒水,便成死灰。将以何者蒸腐水谷?以何者接引灯烛?举目皆地狱光景,可不戒哉!经曰:劳者温之,损者温之,正取温养之义也。

东垣曰:岐伯曰有所劳倦,形气衰少。谷气不盛,上焦不行,下脘不通,而胃气热,热气熏胸中故内热。举痛论云:劳则气耗。劳则喘且汗出,内外皆越,故气耗。夫喜怒不节,起居不时,有所劳伤,皆损其气。气衰则火旺,火旺则乘其脾土,脾主四肢,故困热无气以动,懒于语言,动作喘乏,表热自汗,心烦不安。当病之时,宜安心静坐,以养其气。以甘寒泻其热火,以酸味收其散气,以甘温补其中气。经言:劳者温之,损者温之。是也。《金匮要略》云:平人脉大为劳,脉极虚亦为劳。夫劳之为病,其脉大,手足烦热,春夏剧,秋冬瘥,以黄芪建中汤治之。此亦温之之意也。盖人受水谷之气以生,所谓清气、营气、元气、卫气、春升之气,皆胃气之别名也。夫胃气为水谷之海,饮食入胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。合于四时,五脏阴阳,揆度以为常也。若饮食失节,寒温不适,脾胃乃伤。喜怒忧恐,损耗元气。脾胃气衰,元气不足,而火独盛。火者,阴火也,起于下焦,元气之贼也。壮火食气,少火生气,火与元气不两立,一胜则一负。脾胃气虚,则下流肝肾,名曰重强。阴火得以乘其土位。故脾证始得,则气高而喘,身热而烦,其脉洪大而头痛,或渴不止,其皮肤不任风寒,而生寒热。盖脾胃之气下流,使谷气不得升浮,是春生之令不行,则无阳以护其荣卫,遂不任风寒,而生寒热。此皆脾胃之气不足所致也。然与外感风寒之证,颇同而实异。内伤脾胃,乃伤其气。外感风寒,乃伤其形。伤其外则有余,有余者泻之。伤其内则不足,不足者补之。汗之、下之、吐之、克之之类,皆泻也。温之、和之、调之、养之之类,皆补也。内伤不足之病,苟误认作外感有余之证,而反泻之,则虚其虚也。实实虚虚如此死者,医杀之耳。然则奈何唯当以辛甘温剂补其中,而升其阳则愈矣?经曰:劳者温之,损者温之。又曰:温能除大热。大忌苦寒之药,损其脾胃。今立补中益气汤主之。夫因饥饱劳役,损伤脾胃,或专因饮食不调,或专因劳力过度,或饥饱之后加之劳力,或劳力之后加之饥饱,皆为内伤。脾胃一虚,肺气先绝。故用黄芪以益皮毛而闭腠理,不令自汗。损其元气,上喘气短,人参以补之。心火乘脾,须炙甘草之甘,以泻大热,而补脾胃中元气。若脾胃急痛,并大虚腹中急缩者,宜多用之。经曰:急者缓之。白术苦甘温,除胃中热,利腰脐间血。胃中清气在下,必加升麻柴胡以引之。引黄芪、甘草甘温之气味上升,能补卫气之散解而实其表也,又缓带脉之缩急。二味皆苦平,味之薄者,阴中之阳,引胃中清气升于阳道,及诸经生发之气,以滋春气之和也。气乱于胸中,为清浊相干,用去白陈皮以理之,清升而浊自降矣。胃气虚不能升浮,为阴火伤其生发之气,荣血大亏。荣气不营,阴火炽起,日渐熬煎,血气日减。心主血,减则心无所养,致使心乱而烦,故以当归和之。如烦犹未止,加服地黄丸,以补肾水,水旺而心火自降。以手扪之,而肌表热者,表证也。只服补中益气汤一二服,得微汗则已。非止发汗,乃阴阳气和,自然汗出也。

如精神短少,倍加人参五味子。如头痛,加蔓荆子。如头痛有痰沉重,乃太阴痰厥头痛,加半夏天麻。如腹中痛者,加白芍药。如恶寒冷痛,更加桂心。如恶热喜寒热痛,更加黄连。如腹中痛恶寒,而脉弦者,是木来克土也,小建中汤主之。盖芍药味酸,于土中泻木为君。如脉沉细,腹痛,以理中汤主之。干姜味热,于土中泻水,以为主也。

脐下痛者,加熟地黄。如不已,乃大寒也,更加肉桂。凡小腹痛,多属肾气奔豚。惟桂泄奔豚,故加之。如胁痛,或胁下缩急,俱加柴胡、芍药。如体重肢节痛,或腹胀自利,脉来濡缓者,湿胜也。加苍术、厚朴主之。如风湿相搏,一身尽痛,加羌活、防风、藁本,别作一服。病去勿再服,以诸风药损人元气也。

如冬月恶寒发热无汗,脉浮而紧,本方加麻黄、桂枝,如麻黄五分,用参芪各一钱。如冬月恶风发热有汗,脉浮而缓,加桂枝、芍药。伤寒必恶寒,伤风必恶风,伤食必恶食。伤寒恶寒,烈火不能热,重绵不能温。内伤者,得就暖处,著绵温火,便不恶矣。内伤饮食,口不知味,不思饮食。伤寒者,虽不能食,未尝不知味也。劳力内伤者,身体沉重,四肢困倦,百节烦疼,心满气短,懒于言语。若伤寒者,太阳则头痛,少阳则胁痛,阳明则目痛,不若内伤之怠惰嗜卧也。伤寒发热,拂拂如羽毛之热,热在皮毛。内伤者,肌体壮热,扪之烙手,右手气口脉大于左手人迎三倍。其气口脉急大而数,时一代而涩。涩是肺之本脉,代是气不相接,乃脾胃不足之脉。大是洪大,洪大而数,乃心脉刑肺。急是弦急,乃肝木挟心火克肺金也。其右关脉属脾,比五脉独大而数,数中时显一代,此不甚劳役,是饮食不时,寒温失所,胃脉损弱,隐而不见,惟内显脾脉如此。若外伤,人迎脉大于气口也。

东垣以手扪热有三法:以轻手扪之则热,重按之则不热,是热在皮毛血脉也;重按筋骨之间则热蒸手,轻摸之则不热,是热在骨髓也;轻手扪之不热,重手按之亦不热,不轻不重按之而热者,是热在筋骨之上、皮毛血肉之下、乃热在肌肉。肌肉间热者,正内伤劳倦之热也。若余于内伤真阴者,以手扪热亦有二:扪之烙手骨中如炙者,肾中之真阴虚也;扪之烙手,按之筋骨之下,反觉寒者,肾中真阳虚也。面必赤者,阴盛于下,逼阳于上也。口必渴者,肾水干枯,引水自救也。若口吐痰多如清水者,肾水泛上为痰,口必不渴也。口咯痰如沫者,水沸为痰,阴火熬煎,口必渴也。腰胁痛者,肾肝虚也。足心如烙者,涌泉涸竭也。膝以下冷者,命门衰绝,上气必喘也。尺脉必数者,阴火旺也。尺脉数而无力或欲绝者,真阳衰也。骨痛如折者。肾主骨。骨衰乘火也。此阳虚阴虚之辨,而阴虚之中,又有真阴真阳之不同,其治法详于“先天论”中。

或问曰:丹溪云东南之人,阳气易以升,不可服补中益气汤。当今江以南之人,果尽不当服乎?曰:此东南,指人之脏腑而言也。盖东方属肝,南方属心。肝与心有火者,不可服,恐木火愈旺也。若黄帝起四方之问,岐伯有四治之能,此东南西北方指地位也。既不可服东南二方之剂。其人上盛者,必下虚,其肾气大虚矣。急须填补北方先天之元气为要。总而言之,先天后天不得截然两分。上焦元阳不足者,下陷于肾中也,当取之至阴之下。下焦真阴不足者,飞越于上部也,焉可不引而归原耶!是以补中益气汤,与肾气丸并用。朝服补阳,暮服补阴,互相培养。但先后轻重之分,明者知之,不必详述。

或问:肾气丸中以地黄为君,恐其泥膈,或于脾胃有妨乎?曰:肾气丸中尽是肾经的药,并无一味脾胃药杂其中,径入肾经,焉能泥膈?凡用药须要分得阴阳、水火清净。如朝廷有六部,一部有一部之事,一部有一部用事之人。今欲输纳钱粮,而可与天曹用事之人同议乎?曰:若如所言。予正谓肾经水部,不可与脾经户部相杂之谓耳。曰:余所谓不杂者,谓肾水药中,不可杂脾土药;脾胃药中,不得杂肾经药。如四君子汤,脾经药也,杂地黄其中,则泥膈矣。八味地黄丸,肾经药也,加人参则杂矣。若论肾与脾胃,水土原是一气,人但知土之为地。而不知土亦水也。自天一生水,而水之凝成处,始为土。土之坚者为石。此后天卦位坎之后,继之艮。艮为山为土,艮土得先天之土,水中之主也。土无定位,随母寄生,随母而补。故欲补太阴脾土,先补肾中少阳相火。若水谷在釜中,非釜底有火则不熟。补肾者,补肾中火也,须用八味丸。医不达此,而日从事于人参白术,非探本之术。盖土之本初原是水也。世谓补肾不如补脾,余谓补脾不如补肾。