泻利并大便不通论

脏腑泻利,其证多端,大抵皆因脾胃而作。东垣先生制《脾胃论》一篇,专以补中益气汤升提清气为主,其间治脾泄之证,庶无余蕴矣。特未及乎肾泄也。是故以其湿也,利水以分之。以其风也,助风以平之。以其实也,下之。以其虚也,补之。寒则温之,热则清之。有食者化之,有积者祛之。凡五行之相胜,与六气之加临,莫不以生克制化之法治之。然而经年经月,不得一效者何耶?仲景云:下利不止,医以理中汤与之,利益甚。理中者理中焦也,此利在下焦,当以理下焦法则愈矣。昔赵以德有云:予闻先师言泄泻之病,其类多端。得于六淫、五邪、饮食所伤之外,复有杂合之邪,似难执法而治。乃见先师治气暴脱而虚,顿泻不知人事,口眼俱闭,呼吸甚微几欲绝者,急灸气海,饮人参膏十余斤而愈。治积痰在肺,致其所合大肠之气不固者,涌出上焦之痰,则肺气下降,而大肠之虚自复矣。治忧思太过,脾气结而不能升举,陷入下焦而成泄泻者,开其郁结,补其脾胃,使谷气升发也。治阴虚而肾不能司禁固之权者,峻补其肾而愈也。凡此之类甚多,因问先生治病何神也?先生曰:无他。圆机活法,《内经》熟自得之矣。

经曰:肾主大小便。又曰:肾司开阖。又曰:肾开窍于二阴。可见肾不但主小便,而大便之能开而复能闭者,肾操权也。今肾既虚衰,则命门之火熄矣。火熄则水独治,故令人多水泻不止。其泻每在五更天将明时,必洞泄二三次。此其故何也?盖肾属水,其位在北,于时为亥子。五更之时,正亥子水旺之秋,故特甚也。惟八味丸以补真阴,则肾中之水火既济,而开阖之权得宜。况命门之火旺,火能生土,而脾亦强矣。故古方有椒附丸、五味子散,皆治肾泄之神方,不可不考也。考之薛案云:脾胃虚寒下陷者,用补中益气汤加木香、肉果、补骨脂。若脾气虚寒不禁者,用六君子汤加炮姜、肉桂。若命门火衰,脾土虚寒者,用八味丸。若脾胃气血俱虚者,用十全大补汤送四神丸。若大便滑利,小便闭涩,或肢体渐肿,喘嗽唾痰,为脾肾亏损,宜金匮加减肾气丸。

秦越人《难经》有五泄之分:曰胃泄、曰脾泄、曰大肠泄、曰小肠泄、曰大瘕泄。夫所谓大瘕泄者,即肾泄也。注云:里急后重,数至圊而不能便,茎中痛。世人不知此证,误为滞下治之,祸不旋踵。滞下即今所谓痢疾也。此是肾虚之证,欲去不去,似痢非痢,似虚努而非虚努。盖痢疾后重,为因邪压大肠坠下,故大肠不能升举而重,治以大黄槟榔辈,泻其所压之邪而愈。又有久泻大肠虚滑元气下陷,不能自收而重,乃用粟壳等涩剂,以固其脱升其坠而愈。其虚坐努,责此痢后积已去尽,无便而但虚坐耳。此为亡血过多,倍用归芎以和之而愈。惟肾虚后重者,亦数至圊而不能便,必茎中痛,或大便不能得,而小便先行而涩,或欲小便,而大便反欲去而痛。独褚氏精血论中云:精已耗而复竭之,则大小便道牵痛,愈痛则愈便,愈便则愈痛。须以补中益气汤,倍升麻送四神丸。又以八味地黄丸料,加五味、吴茱萸、补骨脂、肉豆蔻,多服乃效。此等证候,以痢药致损元气,肢体肿胀而毙者,不可枚举。肾既主大小便而司开阖,故大小便不禁者,责之肾,即此推之。然则大便不通者,独非肾乎?金匮真言论云:北方黑色,入通于肾,开窍于二阴。故肾气虚,则大小便难,宜以地黄、苁蓉、车前子、茯苓之属,补其阴利水道,少佐辛药,开腠理致津液,而润其燥。洁古云:脏腑之秘,不可一概治疗。有热秘、有冷秘、有实秘、有虚秘、有风秘、有气秘、老人与产后、及发汗利小便过多、病后气血未复者,皆能成秘。禁用硝黄、巴豆、牵牛等药。世人但知热秘,不知冷秘。冷秘者冷气横于肠胃,凝阴固结,津液不通,胃气闭塞,其人肠内气攻,喜热恶冷,宜以八味地黄丸料,大剂煎之,冷饮即愈。或局方半硫丸,碾生姜,调乳香下之。或海藏己寒丸俱效。海藏云:己寒丸虽热,得芍药茴香润剂,引而下之,阴得阳而化,故大小便自通。如遇春和之阳,水自消矣,然不若八味丸更妙也。

东垣云:肾主五液,津液盛则大便如常。若饥饱劳役,损伤胃气,及食辛热厚味而助火邪,伏于血中,耗散真阴,津液亏少,故大肠结燥。又有老年气虚,津液衰少而结者。肾恶燥,急食辛以润之是也。予尝体法东垣之论,不用东垣之方,如润肠丸、润燥汤、通幽散之类俱不用,惟用六味地黄丸料,煎服自愈。如热秘而又兼气虚者,以前汤内加参芪各五钱,立愈。此因气虚不能推送,阴虚不能濡润故耳。已上治法,予尝亲试而必验,且又不犯大黄、桃仁、枳壳等,破气破血之禁,可以久服,永无秘结,故表而出之。

或问曰:何为不用四物汤?曰:四物汤特能补血耳。此是先天津液不足,故便难。经曰:大肠主津,小肠主液。又曰:肾主五液。津液皆肾水所化,与血何干?故不用四物汤。或又问曰:如干结之甚,消黄亦可暂用否?曰:承气汤用消黄,乃为伤寒从表入里,寒变为热,热入三阴,恐肾干枯。故用消黄以逐去外邪,急救肾火。余独禁用者,乃是论老人、虚人及病后人。肾水原不足,以致干枯,若再用消黄等药以下之,是虚其虚。今日虽取一时之快,来日必愈结。再下之,后日虽铁石亦不能通矣。倘有患此者,当劝慰之,勿令性急,以自取危殆。况老人后门固者,寿考之征,自是常事。若以六味、八味常服,永保无虞。