喘论

喘与气短不同。喘者,促促气急,喝喝息数,张口抬肩,摇身撷肚。短气者,呼吸虽数,而不能接续,似喘而不抬肩,似呻吟而无痛,呼吸虽急而无痰声。宜详辨之。丹溪云:须分虚实新久,久病是气虚,宜补之。新病是气实,宜泻之。

愚按喘与短气分,则短气是虚,喘是实。然而喘多有不足者,短气间亦有有余者,新病亦有本虚者,不可执论也。

《金匮》云:实喘者,气实肺盛,呼吸不利,肺窍壅塞。若寸沉实,宜泻肺。虚喘者肾虚,先觉呼吸短气,两胁胀满,左尺大而虚,宜补肾。此肾虚证非新病虚者乎。

邪喘者,由肺受邪,伏于肺中,关窍不通,呼吸不利。若寸沉而紧,此外感也。亦有六部俱伏者,宜发散,则身热退而喘定。此郁证,人所难知,非短气中之有余乎。

论人之五脏,皆有上气。而肺为之主,居于上而为五脏之华盖,通荣卫,合阴阳,升降往来,无过不及,何病之有。若为风、寒、暑、湿所侵,则肺气胀满而为喘。呼吸迫促,坐卧不安;或七情内伤,郁而生痰;或脾胃俱虚,不能摄养,一身之痰,皆能令人喘。

真知其风寒也,则用仲景青龙汤。真知其暑也,则用白虎汤。真知其湿也,则用胜湿汤。真知其七情郁结也,则用四磨四七汤。又有木郁、火郁、土郁、金郁、水郁,皆能致喘,治者察之。以上俱属有余之证。

东垣云:病机云诸痿喘呕,皆属于上。辩云:伤寒家论喘,以为火热者,是明有余之邪中于表,寒变为热,心火太旺攻肺,故属于上。又云:膏粱之人,奉养太过,及过爱小儿,亦能积热于上而成喘,宜以甘寒之剂治之。饮食不节,喜怒劳役不时,水谷之寒热感则害人六腑,皆由中气不足。其胀腹满,咳喘呕食不下,宜以大甘辛热之剂治之。《脉经》云:肺盛有余,则咳嗽上气渴烦,心胸满短气,皆冲脉之火,行于胸中而作,系在下焦,非属上也。观东垣之辩,可见起于伤寒者,有余之邪。杂病者,不足之邪。自是标本判然条析。如遇标病,或汗或吐或下,一药而痰去喘定,奏功如神。粗工以其奏功如神也,执而概施之不足之证,岂不殆哉?娄全善云:凡下痰定喘诸方,施之形实有痰者神效。若虚而脉浮大,按之涩者,不可下之,下之必反剧而死。

经云:诸喘皆属于上。又谓诸逆冲上,皆属于火。故河间叙喘病在于热条下。华佗云:肺气盛为喘。《活人书》云:气有余则喘。后代集证类方不过遵此而已。独王海藏辩云:气盛当作气衰,有余当认作不足。肺气果盛与有余,则清肃下行,岂复为喘?以其火入于肺,炎烁真阴,衰与不足而为喘焉。所言盛与有余者,非肺之气也,肺中之火也。海藏之辩,超出前人,发千古之精奥。惜乎起其端,未竟其火之所由来。愚谓火之有余,水之不足也。阳之有余,阴之不足也。凡诸逆冲上之火,皆下焦冲任相火,出于肝肾者也,故曰冲逆。肾水虚衰,相火偏胜,壮火食气,销铄肺金,乌得而不喘焉!丹溪云:喘有阴虚,自小腹下火起而上,宜四物汤加青黛、竹沥、陈皮,入童便煎服。如挟痰喘者,四物加枳壳、半夏,补阴以化痰。夫谓阴虚发喘,丹溪实发前人之所未发,但如此治法,实流弊于后人。盖阴虚者,肾中之真阴虚也,岂四物汤阴血之谓乎?其火起者,下焦龙雷之火也,岂寒凉所能降乎?其间有有痰者,有无痰者。有痰者,水挟木火而上也,岂竹沥枳半之能化乎?须用六味地黄,加门冬五味大剂煎饮,以壮水之主,则水升火降,而喘自定矣。盖缘阴水虚故有火,有火则有痰,有痰则咳嗽,咳嗽之甚则喘,当与前阴虚相火论参看。

又有一等,似火而非火,似喘而非喘者。经曰:少阴所谓呕咳上气喘者,阴气在下,阳气在上。诸阳气浮,无所依归,故上气喘也。《黄帝针经》云:胃络不和,喘出于阳明之气逆,阳明之气下行,今逆而上行故喘。真元耗损,喘出于肾气之上奔,其人平日若无病,但觉气喘,非气喘也,乃气不归元也。视其外证,四肢厥逆,面赤而烦躁恶热,似火非火也,乃命门真元之火,离其宫而不归也。察其脉两寸虽浮大而数,两尺微而无力,或似有而无为辨耳。不知者以其有火也,少用凉药以清之,以其喘急难禁也。佐以四磨之类以宽之,下咽之后,似觉稍快,少顷依然。岂知宽一分,更耗一分,甚有见其稍快,误认药力欠到,倍进寒凉快气之剂,立见其毙矣。何也?盖阴虚至喘,去死不远矣。幸几希一线牵带,在命门之根,尚尔留连。善治者,能求其绪,而以助元接真镇坠之药,俾其返本归原,或可回生。然亦不可峻骤也,且先以八味丸、安肾丸、养正丹之类,煎人参生脉散送下,觉气若稍定,然后以大剂参芪补剂,加破故纸、阿胶、牛膝等,以镇于下。又以八味丸加河车为丸,日夜遇饥则吞服方可。然犹未也,须远房帏,绝色欲。经年积月,方可保全,不守此禁,终亦必亡而已。予论至此,可为寒心。聪明男子,当自治未病,毋蹈此危机。

又有一等火郁之证,六脉微涩,甚至沉伏,四肢悉寒,甚至厥逆。拂拂气促而喘,却似有余,而脉不紧数,欲作阴虚,而按尺鼓指。此为蓄郁已久,阳气拂遏,不能营运于表,以致身冷脉微而闷乱喘急。当此之时,不可以寒药下之,又不可以热药投之,惟逍遥散加茱连之类,宣散蓄热,得汗而愈。愈后仍以六味地黄,养阴和阳方佳。此谓火郁则发之,木郁则达之。即《金匮》所云:六脉沉伏,宜发散,则热退而喘定是也。经曰:火郁之发,民病少气,治以诸凉。或问:喘者多不能卧何也?《素问》逆调论云:夫不得卧,卧则喘者,水气之客也。夫水者,循经液而流也。肾者水藏,主津液,主卧与喘也。东垣云:病人不得卧,卧则喘者,水气逆行乘于肺,肺得水而浮,使气不得流通也。

仲景云:短气皆属饮。《金匮》云:短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。

已上详论阴虚发喘之证治。若阳虚致喘,东垣已详尽矣。外感发喘,仲景已详尽矣。兹为补天立论,故加意于六味八味云。