噎膈论

噎膈、翻胃、关格三者,名各不同,病原迥异,治宜区别,不可不辨也。噎膈者,饥欲得食,但噎塞迎逆于咽喉胸膈之间,在胃口之上未曾入胃,即带痰涎而出。若一入胃下,无不消化,不复出矣。唯男子年高者有之,少无噎膈。翻胃者,饮食倍常,尽入于胃矣,但朝食暮吐,暮食朝吐,或一两时而吐,或积至一日一夜,腹中胀闷不可忍而复吐,原物酸臭不化,此已入胃而反出,故曰翻胃。男女老少皆有之。关格者,粒米不欲食,渴喜茶水饮之,少顷即吐出,复求饮复吐,饮之以药,热药入口即出,冷药过时而出,大小便秘,名曰关格。关者下不得出也,格者上不得入也,唯女人多有此证。

论噎膈,丹溪谓得之七情六淫。遂有火热炎上之化,多升少降,津液不布,积而为痰为饮。被劫时暂得快,不久复作。前药再行,积成其热,血液衰耗,胃脘干槁。其槁在上,近咽之下,水饮可行,食物难进,食亦不多,名之曰噎。其槁在下,与胃为近,食虽可入,难尽入胃,良久复出,名之曰膈。亦曰反胃,大便秘少,若羊矢然。必外避六淫,内节七情,饮食自养,滋血生津,以润肠胃。则金无畏火之炎,肾有生水之渐。气清血和,则脾气运健,而食消传化矣。丹溪之论甚妙,但噎膈、翻胃,分别欠明。余独喜其火热炎上之化,肾有生水之渐二句,深中病源。惜其见尤未真,以润血为主,而不直探乎肾中先天之原。故其立方,以四物中牛羊乳之类,加之竹沥、韭汁化痰化瘀,皆治标而不治本也。岂知《内经》原无多语,唯曰:三阳结谓之膈。三阳者,大肠、小肠、膀胱也。结谓,结热也。大肠主津,小肠主液,大肠热结则津涸,小肠热结则液燥,膀胱为州都之官,津液藏焉,膀胱热结,则津液竭。然而三阳何以致结热?皆肾之病也。盖肾主五液,又肾主大小便,肾与膀胱为一脏一腑,肾水既干,阳火偏盛,熬煎津液,三阳热结,则前后闭涩。下既不通,必反于上,直犯清道,上冲吸门喉咽,所以噎食不下也。何为水饮可入,食物难下?盖食入于阴,长气于阳,反引动胃口之火,故难入。水者阴类也,同气相投,故可入口。吐白沫者,所饮之水,沸而上腾也。粪如羊矢者,食入者少,渣滓消尽,肠亦干小而不宽大也。此证多是男子年高五十已外得之。又必其人不绝色欲,潜问其由,又讳疾忌医。曰:近来心事不美,多有郁气而然。予意郁固有之,或以郁故,而为消愁解闷之事,不能无也。此十有八九,亦不必深辨。但老人天真已绝,只有孤阳,只以养阴为主。王太仆云:食入即出,是无水也。食久反出,是无火也。无水者,壮水之主。无火者,益火之源。褚侍中云:上病疗下。直须以六味地黄丸料,大剂煎饮。久服可挽于十中之一二。又须绝嗜欲,远房帏,薄滋味,可也。若曰温胃,胃本不寒。若曰补胃,胃本不虚。若曰开郁,香燥之品适以助火。《局方发挥》已有明训。河间刘氏下以承气,咸寒损胃,津液愈竭。无如补阴,焰光自灭。世俗不明,余特详揭。

论反胃,《金匮要略》云:趺阳脉浮而涩,浮则为虚,涩则为伤脾。脾伤则不磨,朝食暮吐。暮食朝吐,宿食不化,名曰反胃。予阅函史列传,有一医案云:病反胃者,每食至明日清晨皆出,不化。医以暖胃药投之罔效。脉甚微而弱,有国工视之,揆诸医所用药,无远于病而不效,心歉然未有以悟也。读东垣书,谓吐有三证,气、积、寒也。上焦吐者从气,中焦吐者从积,下焦从寒。今脉沉而迟,朝食暮吐,暮食朝吐,小便利大便秘,此下焦吐也。法当通其闭,温其寒,乃遂跃然。专治下焦散其寒,徐以中焦药和之而愈。观此可见,下焦吐者,乃命门火衰。釜底无薪,不能蒸腐胃中水谷,腹中胀满,不得不吐也。王太仆所谓食久反出,是无火也。是矣。须用益火之原,先以八味地黄丸补命门火,以扶脾土之母,徐以附子理中汤理中焦,万举万全。不知出此,而徒以山查神曲平胃化食,适以速其亡也。

论关格者,忽然而来,乃暴病也。大小便秘,渴饮水浆,少顷则吐,又饮又吐,唇燥眼珠微红,面赤或不赤,甚者或心痛或不痛,自病起粒米不思,滴水不得下胃,饮一杯吐出杯半,数日后脉亦沉伏。此寒从少阴肾经而入,阴盛于下,逼阳于上,谓之格阳之证,名曰关格。关格者,不得尽其命而死矣,须以仲景白通汤,用《内经》寒因热用之法。经曰:若调寒热之逆,冷热必行,则热物冷服。下咽之后,冷性既除,热性始发,由是病气随愈,呕哕皆除。情且不违,而致大益。此和人尿、猪胆汁、咸苦寒之物于白通汤中,要其气相从,可以去拒格之寒也。服药后,脉渐出者生,脉乍出者死。陶节庵《杀车槌》中,有回阳反本汤极妙。愈后须以八味丸常服,不再发。

又有一种肝火之证,亦呕而不入。但所呕者酸水,或苦水,或青蓝水,惟大小便不秘,亦能作心痛。此是火郁、木郁之证,木郁则达之。火郁则发之,须用茱连浓煎,细细呷之。再服逍遥散而愈。愈后须以六味丸调理。