我的书签
添加书签
移除书签第10章 改变焦虑的大脑
焦虑就像一把摇椅，它让你有事可做，却无法走得更远。
——朱迪·皮考特（Jodi Picoult）[1]
怎样减少一个人的恐惧和担忧？怎样才能不焦虑？或者至少可以控制它以减弱其杀伤力？
我们经常使用心理疗法或药物来治疗心理和行为问题，有时候将两者结合使用。在第9章，我讨论了使用药物来减轻恐惧和焦虑以及研发新药物存在的困难，事实上，对于许多涉及焦虑和恐惧的问题，心理疗法是一种可行的（实际上是最好的）选择。在本章和下一章中，我们将用心理疗法来改变焦虑的大脑。[2]虽然我既不是心理治疗师也不是医生，并且没有任何心理治疗的临床经验，但我知道当有机体受到威胁时大脑的反应，我将从这个角度讨论心理疗法。[3]
心理疗法
美国心理学会把心理疗法分为以下几类：精神分析和心理动力疗法、人本主义疗法、行为疗法、认知疗法以及结合了两种或两种以上方法的综合疗法[4]（见表10-1）。基于弗洛伊德精神分析法的传统心理动力学疗法用自由联想和内省的方式来寻找潜藏在无意识记忆中的心理问题和行为问题的根源，尤其是早期创伤和不为社会所接受的欲望。[5]新心理动力学疗法则强调当下的人际冲突。[6]人本主义疗法帮助人们做出合理的选择，使人们认识到他们关怀他人时所具有的潜能。[7]行为疗法把许多问题都归因于学习，该疗法用巴甫洛夫的经典条件反射理论和操作性条件反射理论来改变适应不良的行为。[8]暴露疗法在恐惧和焦虑行为的治疗中尤为重要，它受消除原理的启发，指让某人反复接触使其焦虑或恐惧的事物或情境。认知疗法基于这样一种假设——认知功能失调是导致病态的情绪状态（如焦虑）和行为（如逃避）的原因，[9]改变与认知失调有关的信念可以改变恐惧、焦虑和相关的行为。认知-行为疗法包括认知干预法，认知干预法是指通过将患者暴露于威胁之中以减少其恐惧和焦虑。接纳和承诺疗法是认知疗法的一种变体，当人们在避免让负面情绪控制自己的行为时（当人们与负面情绪做斗争的时候），接纳和承诺疗法试图教人们接受自己的情绪而不是去改变它，并且依据情绪的重要性做出决定。[10]各种各样的认知疗法是目前使用最普遍的心理治疗方法。
表10-1 一些常见的心理疗法
资料来源：Based on http://www.apa.org/topics/therapy/psychotherapyapproaches.aspx.
虽然所有案例中的替代疗法的效果都尚未得到评估，但是科学家对于运用替代疗法治疗焦虑的兴趣越来越浓厚。基于正念的方法运用放松、呼吸练习、冥想、瑜伽等使个体关注当下，减轻紧张和担忧。[11]以上每种方法都可以单独使用以减轻压力和焦虑，也可以与其他方法相结合。比如，行为和认知疗法通常包括放松训练，接纳与承诺疗法也会用到正念和冥想。[12]催眠，弗洛伊德最先使用后又摒弃的一种方法，正在逐渐流行起来。[13]另一种叫作眼动脱敏和再加工技术的方法，运用视觉刺激诱导眼动模式，帮助来访者再加工令其不安的事件、学会新的应对技巧。[14]
心理疗法和大脑
在《突触自我》这本书中，我画了一张图来表示谈话疗法和暴露疗法的大致区别（见图10-1）。我过去认为这些方法具有本质区别，因为它们依赖不同的脑回路。谈话疗法需要有意识地提取记忆并思考它们的来源或含义，这个过程依赖外侧前额叶的工作记忆回路。暴露疗法则依赖内侧前额叶来进行消退，这是暴露疗法的模型。内侧前额叶和杏仁核相连，外侧前额叶则不和杏仁核相连，我认为这也许可以解释为什么用暴露疗法（行为疗法或认知-行为疗法）治疗恐惧、厌恶和焦虑要比基于谈话的精神分析和人本主义方法更快而且效果更好。
图10-1 2002年《突触自我》中描述的心理治疗和大脑
细想一下，这个神经假说一部分是对的，但在其他方面过于简单了。举个例子，工作记忆和它的执行功能，如注意和其他认知控制功能，需要外侧和内侧前额叶的共同参与。并且，当内侧（而不是外侧）前额叶与杏仁核的连接加强时，内侧和外侧前额区域也相互连接起来。[15]在第8章讨论的关于情绪管理和重评的研究说明了这些区域影响杏仁核活动的复杂方式。更重要的是，我认为“谈话疗法依赖认知和意识，暴露疗法则不是这样”这一观点是非常幼稚的。任何形式的心理治疗都依赖来访者和治疗师之间的语言交流，都包含认知过程，[16]包括那些产生意识的过程。
比如，无论是行为治疗师还是认知行为治疗师，在使用暴露疗法时，都需要用语言和来访者讨论他们的问题，以使他们理解治疗计划，在暴露过程中执行语言指令以应对压力，学会新的应对技巧，并在治疗过程中以及治疗之后感到焦虑或害怕时使用这些技巧。一些行为主义者甚至认为，语言是改变恐惧和焦虑行为最有力的方式。[17]所有这些活动都涉及工作记忆。因此，就像传统的心理治疗一样，暴露疗法依赖谈话，并与工作记忆回路有关，[18]包括外侧和内侧前额叶回路，或许还有顶叶回路。
接下来，我将探讨暴露疗法的一些细节，以更加详细地说明它是如何发生的。显然，暴露疗法并不是治疗恐惧和焦虑的唯一方法，但它是当今最有效并被广泛使用的方法。[19]消退是用暴露疗法治疗焦虑的关键，[20]对其神经基础的研究已取得极大进步，揭示大脑内消退的发生机制有助于理解暴露疗法的原理和过程。[21]正如我们将要看到的，更多的是暴露治疗而不是重复刺激的过程引起了消退。并且，通过把消退的作用从其他过程中分离出来，我们可以发展出一种更为细致的方法，来研究人们遇到让他们恐惧或焦虑的事物时大脑内的变化。
如果你想知道心理治疗是如何在大脑中起作用的，暴露疗法是一个很好的开始。这并不是说我认为必须从脑神经机制来理解心理治疗，也不是说我认为其他治疗方法缺乏价值，我之所以只关注暴露疗法，是因为它与消退有联系，而且我们也已比较了解消退的神经机制。
开端
俗话说，如果你从马上摔下来，克服恐惧最好的办法就是回到马鞍上。饱受恐高之苦的德国诗人歌德也发现了这一点。[22]他强迫自己慢慢登上当地大教堂的顶端，什么也不抓，站在一个小平台上俯瞰整座城市，直至恐惧感渐渐消失。他不断重复这种练习，最终他能够自在地在山上游玩。
大家普遍接受的是（至少行为和认知治疗师是这样认为的），在各种情绪障碍中，暴露疗法对减少恐惧和焦虑是相当有效的。[23]虽然暴露疗法通常被认为是治疗特定刺激或情境（动物、高处、细菌、考试、演讲、社交、创伤）引起的恐惧或焦虑的方法（的确如此，这一点我稍后解释），但它同样是治疗以过度担心为典型特征的广泛性焦虑的重要方法。[24]
弗洛伊德曾考虑让他的来访者面对他们害怕的事物或地点[25]（见图10-2），但直到很久以后暴露疗法才正式成为治疗恐惧和焦虑的一种方法。20世纪中叶，以经典条件反射和操作性条件反射为基础的行为主义原理开始颠覆弗洛伊德对于焦虑症及其治疗的主流观点。[26]与试图揭示适应性问题根源的心理动力学疗法相比，行为疗法不重病因而重症状。[27]
图10-2 如果弗洛伊德使用暴露疗法
在20世纪中叶著名的回避行为的双因素理论中，霍巴特·莫瑞尔和尼尔·米勒对焦虑症做出了阐述，暴露疗法应运而生。[28]正如第3章所讨论的，莫瑞尔和米勒认为回避学习是巴甫洛夫学说和操作性条件反射理论的一种结合。首先，通过经典条件作用，中性刺激变得可以引发恐惧，然后通过操作性条件作用，个体习得反应以逃脱和避免引起恐惧的情境。但是，如果在未来刺激失去了对伤害的预测作用，那么一个人将永远无法消除他的恐惧，因为成功的回避能够防止伤害的发生。理论上说，要消除恐惧，一个人必须克服习惯性回避，并且重复暴露于能诱发恐惧的刺激中体验恐惧，继而经过消除作用认识到刺激并不能真正伤害他。莫瑞尔-米勒理论的逻辑为使用暴露疗法治疗恐惧和焦虑提供了理论依据。[29]
暴露疗法的基本思想是，面对恐惧刺激时产生恐惧反应，经过消退，对刺激的反应减弱。比如，你害怕电梯，治疗师会给你看电梯的照片，以这种方式减弱你的反应。或者，治疗师也可能让你想象自己在电梯里，并鼓励你将注意力集中在这一场景上，因为想别的事情将导致你在精神上逃离恐惧，这会削弱暴露治疗的效果。为了增加一些更真实的元素，治疗师可能会带你乘坐电梯，通过强迫你待在电梯里防止你逃避，这样消退就可以发挥作用了。暴露疗法获得了一些成功后，治疗师将会指导来访者独自进行暴露治疗，尤其是在日常生活中，目的是加强和维持暴露疗法的良好效果。
第一种明确以暴露疗法为基础的心理治疗方法是系统脱敏法，由约瑟夫·沃尔帕（Joseph Wolpe）在20世纪50年代末提出。[30]这种方法要求来访者反复的、缓慢的暴露在其想象的威胁情境中，同时进行放松练习。在接下来的数年中，出现了大量暴露疗法的变体。[31]分级训练包括缓慢暴露，但不是暴露于想象中的刺激，而是暴露在诱发焦虑的真实场景中。[32]与缓慢暴露疗法不同，冲击疗法[33]（也称为内爆疗法）诱发恐惧并使之维持在较高的水平，同时阻止来访者产生回避行为，直至其恐惧水平逐渐下降。在某些形式的内爆疗法中，治疗师以这种方式引导来访者暴露于想象的场景中，来确保恐惧维持在一个较高的水平。延长暴露疗法是冲击疗法的一种变体，它试图维持来访者较高的恐惧唤醒水平，关键前提是，按照彼得·朗对三种反应系统（逃避行为、心理反应和言语行为）的定义，各方面的恐惧反应都必须减少暴露才有效。[34]还有一种方法，它使来访者直面高度结构化的情境中的真实威胁，并用语言强化来激发个体继续这一过程，这种方法带有某种程度的强制性。[35]还有一些其他方法，如用社会情境观察替代暴露。[36]虚拟现实技术也被用于暴露疗法。[37]
总之，暴露疗法的效果相当不错，它帮助了大约70%的患者。[38]即便如此，暴露疗法无疑也还有提升的空间，这一点我们将在下一章进行讨论。
暴露的认知转变
在行为疗法中，暴露疗法以消退加上肌肉放松训练、呼吸练习以及一些认知支持（如指导、言语强化和/或社会模型）的形式出现。随着认知心理学的发展，认知原理开始渗透到条件反射和消退理论[39]以及受这些理论影响的行为疗法中，标准的心理治疗程序开始越来越侧重于认知，[40]认知疗法诞生。[41]
认知疗法原本称为认知-行为疗法，它本质上属于行为疗法。[42]（现在认为认知-行为疗法和认知疗法本质上是一样的。）亚伦·贝克（Aaron Beck）创立了认知-行为疗法，他认为认知改变是持续的情绪和行为改变的先决条件。[43]暴露被看作人们改变认知的助手，而不是单独使用的工具。认知治疗师选择把暴露当作认知改变策略的一部分，而不是完全舍弃它。
当今认知治疗师对于暴露疗法的使用，在某种程度上与早期的行为主义者是不同的。虽然两种方法都包括言语交流和指导，但认知（尤其是适应不良的）观念的改变在认知疗法中是起决定性作用的。对于认知治疗师来说，外显认知、工作记忆和执行控制过程与暴露疗法的消退过程至少是同等重要的。
唐纳德·莱维斯（Donald Levis）是行为心理学家和焦虑理论家，他从科学哲学的角度阐述了认知疗法和行为疗法的本质区别：行为疗法注重可观测的因素，避开了内在想法和感受。[44]根据贝克的观点，这两者的关键区别在于认知治疗师试图改变与情绪困扰（感受）或与行为问题有关的心理内容（适应不良的想法或观念），行为治疗师则试图改变外部行为本身（如回避反应）。[45]
贝克认为，认知疗法的目标是改变基于核心信念（或图式）的一系列消极思维，这些信念催生对情境自动的（无意识的）、适应不良的认知评估，导致焦虑、认知和回避行为。为了消除消极情绪和回避行为，确保持续的治疗效果，贝克认为有必要识别并评估适应不良的信念（有一些是无意识的），以更真实的思维模式取而代之，使患者拥有更健康的思维、行为和感受。[46]
与贝克同一时期的艾伯特·埃利斯（Albert Ellis）提出了一种叫作理性情感疗法的认知疗法。[47]在埃利斯的ABC模型中，A代表刺激（噪声），B代表信念（噪声意味着危险），C代表结果（恐惧感和回避反应）。焦虑的人倾向于视无害的事件为危险的，治疗师的工作就是帮助他们弄清楚事情的前因后果，从而改变他们的这种想法。
大卫·克拉克（David Clark）是一位杰出的认知治疗师，他把适应不良的观念称为“灾难性误解”。[48]说到贝克，克拉克指出，暴露疗法作为心理治疗过程的一部分是有用的，因为它能够更深入地激活威胁图式，并且提供了消除回避造成的灾难性误解的机会。[49]在这个认知模型中，暴露疗法虽不是治疗的主要工具，却是理解错误信念继而消除它的一种方法。
安克·埃勒斯（Anke Ehlers）和克拉克的研究成果可以用来说明认知治疗师是如何看待PTSD及其治疗的。[50]埃勒斯和克拉克认为，在一个人遭遇创伤之后，如果他将与创伤有关的刺激视为其当下及未来的境况的一种威胁，他就会患上PTSD。在这种情况下，与创伤有关的刺激将作为触发因素，导致个体对威胁事件及其后果的记忆发生扭曲，这反过来也会引起过度觉醒，焦虑的想法侵入意识中，导致个体不断重复体验与过去的创伤有关的精神和心理症状。在这种情况下，经过个体评估的威胁也会激起认知和行为回避，问题依然存在且并没有减少。因此，治疗首先要确定消极评价、记忆、触发刺激和引起症状的认知与行为因素，然后治疗师帮助来访者改变过度的消极评价，详细阐述记忆，区分导致重复体验的诱因，并消除认知和行为回避。
有一种称被为接纳和承诺的认知疗法，它采用了一种稍微不同的方法，即重视对想法的接纳，通过正念训练（而不是改变来访者的信念和想法）来对抗认知回避策略。[51]一些人认为这是一种新的认知疗法，也有人认为它只是对众多治疗方法的一种补充。[52]
虽然不良信念会变成习惯性的并由无意识自动加工，但是在认知治疗中，信念改变的过程通常涉及内隐认知和工作记忆。通过使用一些自上而下的认知工具，[53]治疗师帮助来访者识别自动化思维，揭示它们所反映出来的潜在观念，通过再评价，来访者可以从不同角度看待这些信念。当涉及暴露时，治疗师会积极鼓励来访者去检视他们所回避的病理性观念和行为是否真的有害。放松和其他减压技巧、正念训练和思想接纳都依赖于自上而下的加工，因为它们是被有意识地启动，以控制身体机能（放松）和心理状态（正念）的。
如上所述，贝克认为，认知改变是持久的行为改变的先决条件。[54]虽然认知改变可能由外显认知（即工作记忆及其执行功能）引起，也可能是意识体验的一部分，但无意识认知（由无意识信念产生的自动化思维或图式）也需要被改变。在社会心理学领域，有足够的证据表明，我们通常称之为偏见的意识信念可以对我们的思想和行为产生深远的影响。[55]正如上一章所讨论的，焦虑的人更容易察觉到威胁并高估潜在威胁的严重性。这种偏见和评价，即使是无意识加工，也能控制我们的行为、影响我们的意识活动。因此，成功的治疗包括外显（有意识）和内隐（无意识）认知的改变。
认知暴露疗法改善了行为暴露疗法吗
把认知概念加入行为疗法中改变了暴露的目的，使它不再侧重于克服回避以使条件反应消退，而是更加关注改变认知。这有什么意义呢？
1987年，英国恐惧研究专家艾萨克·马克斯（Isaac Marks）回顾了一系列文献并总结道：简单暴露的各种辅助手段（包括放松、呼吸、改变对威胁的错误信念等）是多余的——光有暴露就足够了。[56]最近越来越多的研究结果证实了这一观点。[57]因此，人们可能会倾向于得出这样的结论：与认知疗法不同，认知过程在暴露疗法中没有任何作用，但这是一个错误的推论。
认知-行为治疗师斯特凡·霍夫曼提出，在暴露中加入认知疗法并不会使治疗效果更好，因为在这一过程中存在认知重叠。[58]换言之，认知不仅是认知疗法的基础，它也作用于暴露疗法，甚至影响消退。他认为对伤害来源的认知预期的变化是消退、暴露疗法和认知疗法的共同基础。
为了评价霍夫曼的假设，我们需要进一步检验认知在消退和暴露疗法中的作用。具体来说，我们必须考虑四个问题。第一，影响消退的认知功能的本质是什么？第二，这些认知功能在多大程度上与有助于暴露疗法的认知功能相重叠？第三，暴露疗法的治疗效果在多大程度上取决于消退（刺激重复），而不是同时使用的其他治疗程序（信念改变等）？第四，有认知参与的消退和暴露疗法过程与有认知参与的不包含暴露疗法的认知疗法的过程有多大程度的重叠？此外，每一个问题都必须考虑到内隐认知和外显认知之间的区别。内隐认知是无意识的，外显认知涉及工作记忆及其执行功能，是有意识的。这些问题的答案将构成心理治疗的神经机制的基础。这比我在《突触自我》中得出的神经机制更加复杂。
消退的认知过程
实验室环境中的消退有时被称为实验性消退，它与相对单纯的刺激重复有关，目的是进行科学研究而不是治疗焦虑症。当人作为消退研究的被试时，研究者会给人类被试一些指导，但消退过程本身主要基于刺激重复，在动物研究中，则完全基于刺激重复。
当大鼠或人在消退过程中被给予重复刺激时，大脑正在学习。学习（包括消退学习）是一个认知过程，因为它与为形成事件的内部表征所进行的信息加工有关。[59]因此，暴露和消退之间的区别并不只是一个包含认知，而另一个不包含认知。正如霍夫曼所说，它们都包含认知过程。同时，尽管消退和暴露疗法的认知过程可能存在重叠，[60]但这两种方法的其他方面明显不同。相对于实验室中被试单单经历消退过程这种典型情况，在使用暴露疗法的过程中，治疗师和来访者之间的互动涉及更多外显认知。
让我们说回条件反射，来讨论一下认知对消退的作用。消退最基本的观点是，当CS无法预测US时，在威胁的条件作用下获得的CS-US联结将被削弱。从纯粹行为主义者的观点来看，获得威胁的条件作用所必需的是CS与US同时出现，而消退所需要的是反复呈现CS，同时US不出现。[61]
在最初的条件作用（CS-US配对）中，有机体学会用CS预测US；在消退期间，它反过来又学会了用CS预测US的缺失（CS-无US联结形成）。[62]实际上，经过消退训练，CS可以预测安全性。例如，当你开灯时，如果你因为开关线路损坏而被电击，那么灯-电击的联结（一个CS-US联结）将使你避免接触灯。然后，如果把灯修好，你小心地打开它并且没有被电击，你就可以继续使用它。这时你已经形成了一个新的联结——灯-无电击联结（CS-无US联结）——它覆盖了最初的联结。
随着认知观念渗透到学习和记忆的研究中，认知作为中介为刺激和反应的预测提供支持。具体来说，CS的出现引发了CS-US联结的形成，因此CS的出现导致了有机体对US的“预期”，正是这种预期引起了有机体的反应。在消退过程中，旧的预期被新的预期所取代，它表明CS现在是安全的。
例如，罗伯特·雷斯科拉（Robert Rescorla）和阿兰·瓦格纳（Allan Wagner）的一个颇具影响力的条件作用的心理理论认为，在条件作用下，在某种声音后进行一次电击，这种“惊人”（意外）的结果使大脑去学习。实际上，这种学习发生在意外出现时，[63]因为我们通常不会预期有任何坏的事件出现在某个看起来毫无意义的事件之后，比如某种声音。电击的出现与这种预测产生了冲突，使我们习得了声音-电击的联结。然后，在消退过程中，未出现的电击与已形成的预期产生冲突，这一预测误差触发了新的学习。预测误差已被证明是各种学习形式的一个重要因素，包括巴甫洛夫的威胁条件反射和消退，以及强化作用下动物和人的新的操作性反应。[64]
当预期控制行为时，人们通常将预测、信念和决策视为有意识认知的外部形式。但正如我们在前几章中所看到的，对动物和人类的研究表明，似乎基于有意识的信念和决定的行为通常可以用无意识信息加工来解释。马克·布顿可以说是动物消退研究领域的顶尖专家，也是认知消退观的有力支持者，他认为意识与动物的消退无关。[65]如果他是对的，当然我认为他是对的，那我们为什么要假设意识与人类的消退有关呢？在消退过程中，当CS单独出现时，我们当然可以意识到US的缺失，这也许是你对CS-US联结的外显记忆产生变化的原因，但它不太可能解释在消退过程中抑制防御反应的内隐记忆的产生。同一情境下的外显和内隐记忆是分别形成和存储的。正如第8章所述，意识到CS-US联结并不是条件反射所必需的，也不一定是消退所必需的。
有足够的证据表明，内侧前额叶和杏仁核的相互作用构成了动物[66]和人类[67]威胁消退的基础。经过消退作用的大鼠更少受到CS的惊吓，因为其内侧前额叶和杏仁核的相互作用改变了CS的作用，使LA-CeA回路及其输出信息到达导水管周围灰质（PAG）。（条件反射的路径将会在下一章详细阐述。）大鼠的木僵反应减少并不是因为它有意识地想：噢，这个声音不能预测电击，所以我不用木僵了。个体通过检索回忆（基于过去的学习）评估刺激的威胁性，这些是作为联结（CS-US，CS-无US）存储在杏仁核中的内隐记忆，并且不需要工作记忆及其执行控制功能或意识内容。同样地，一个被暴露疗法治愈蜘蛛恐惧症的人在看到杂志上的蜘蛛时不再害怕，其原因是：由于消退作用，关于蜘蛛的视觉刺激不再能通过激活杏仁核回路启动防御反应。这可能并不是治疗恐怖症所需要的全部（这个人对蜘蛛的一些看法可能还需要被处理，以便它们不会引起已消退的反应），但是作为防御回路的触发因素，威胁的内隐记忆的消退是对恐惧刺激的行为反应消失的原因。
有意识的决策及其所依赖的信念和价值观不足以解释我们的反应、行为和习惯，但这并不表示外显的、有意识的思维对行为没有影响，也不表示改变它对治疗毫无用处，这只能说明内隐过程也起着重要作用。只有排除了内隐认知，并且使外显认知直接参与其中，才能够用意识来解释所观测到的治疗效果。
认知在暴露疗法中的作用
需要特别强调的是，暴露与消退的一个重要区别是，在暴露疗法中，评估治疗效果最常用的方法是在面对威胁性刺激或情境时，来访者报告其恐惧感（或焦虑感）减弱。在一项典型的威胁消退研究中，研究者以行为或生理反应的减少来衡量重复刺激的治疗效果。虽然从事人和动物研究的研究者都普遍认为消退减少了恐惧感，但事实上，研究的目的通常是确定行为或生理反应是否受到了影响，而不是恐惧感。大鼠木僵反应的减少或者一些生理反应的变化，如人的皮肤电反应（测量汗腺），并不能说明恐惧感已经减弱——正如我已经指出的，对人的研究表明，从行为或生理角度测量的恐惧水平通常与自我报告的主观的恐惧感不一致。[68]
因为消退改变了威胁的条件刺激激活防御回路的倾向，所以它更可能改变内隐过程。暴露疗法为这一过程增加了一系列自上而下的认知加工，如重评，并根据自我报告评估治疗进展。以健康人为被试研究情绪调节的神经基础的实验揭示了这一点。比如，在上一章提到的，利兹·菲尔普斯及其同事利用消退或其他情绪调节训练技术内隐地改变生理反应的研究表明内侧前额叶很重要，[69]而詹姆斯·格罗斯、凯文·奥克斯纳及其同事使用自上而下的重评策略来改变自我报告的情绪，发现外侧前额叶发挥了更重要的作用。[70]
我将用一种被普遍使用的、名为延长暴露[71]的暴露疗法，来解释为什么消退和暴露的区别如此重要。这种方法基于艾德娜·福阿（Edna Foa）和迈克尔·科扎克（Michael Kozak）提出的情绪加工理论。[72]延长暴露疗法的基本思想是，在反复暴露过程中激发和维持恐惧情绪，直到恐惧减轻，从而使人们对他们恐惧的对象或情境的伤害能力的错误信念得以消除。如果恐惧不被完全激活，那么它也不会完全消退，问题将继续存在。
福阿和科扎克发展了彼得·朗的观点，即恐惧以恐惧结构或图式[73]的形式被大脑表征，这类似于亚伦·贝克自动化思维和信念以图式的形式被表征的观点。（回想一下，图式也是情绪的心理建构理论的一部分，我的理论在第8章也有描述。）这是彼得·朗的早期观点（即恐惧和焦虑可以用反应系统来解释）。恐惧结构被视为一种躲避危险的程序，并包含几种存储的命题：有关威胁的命题——当威胁信号（CS）出现，一件坏事（US）随之而来；有关生理变化的命题——当CS出现时，我会出汗并且心跳加速；有关行为的命题——如果我在CS出现时做出某种反应，那么US就可以被避免；有关刺激和反应的意义的命题——CS让我感到恐惧，避免CS可以防止我感到恐惧。[74]输入刺激与存储在结构中的刺激信息相匹配，激活恐惧程序，引发行为、生理和言语反应，这是彼得·朗最初提出的三种反应系统理论的核心。我们可以根据恐惧结构表征威胁信号的方式区分出健康的和病态的恐惧结构，或是患有不同形式的病理性恐惧和焦虑的人的恐惧结构。
根据情绪加工理论，经过治疗减少恐惧和焦虑需要两个关键因素，一个是利用能唤起恐惧的刺激完全激活恐惧结构，另一个是将新信息插入与病理信息不相容的恐惧结构中。它们都可以通过延长暴露来实现——通过强迫人们接近令人痛苦但是安全的事物或情境，诱发其恐惧情绪，使人们发现没有出现有害的结果，将矫正的信息添加到恐惧结构中，以减少人们的恐惧及回避反应。
与同时期的学习理论相一致，情绪加工理论认为，新信息并不会取代恐惧结构中的旧信息，它会使有机体产生能抑制旧记忆的新记忆。[75]新记忆（新恐惧结构）不包含引起恐惧和维持回避反应、防止消退之间的病理性联结。因此，消极情绪（恐惧和焦虑）和回避反应得以减少。和学习理论相一致，情绪加工理论假设，当预期和实际发生的事情之间存在差异时，学习的结果会导致对未来的预期的改变。[76]但是，与利用重复刺激程序直接改变内隐预期的消退过程不同，在内爆疗法及其他疗法中，预期改变是一个自上而下的过程。
正如我多次说过的那样，学习，无论是涉及经典条件反射或操作性条件反射还是高级认知形式的学习，都是一个突触改变的过程。突触变化是分子水平上的生理过程。我们无意识地参与这些活动。例如外显记忆，我们可以意识到记忆存储的内容，但不知道存储的过程。在内隐系统中，这些变化始终是无意识的。换句话说，我们可以解释防御行为和生理反应的变化，但不能假设是主观恐惧感的改变导致了行为的改变。事实上，正如我们所注意到的，对于恐惧的主观感受并不总是与威胁性刺激引起的生理和行为反应密切相关。[77]情绪加工理论将这种情况归因于恐惧结构的不完全激活，因此暴露只部分地消除了恐惧结构对整体恐惧反应的控制，包括行为、生理和认知（言语反应）。
情绪加工理论假设行为、生理和语言反应都是大脑中单一系统（恐惧结构或程序）的产物。在本书中，我一直反对这种单一恐惧系统的观念。情绪加工理论虽然具有很大的影响力，但其某些观点也受到了质疑。[78]
彼得·朗说恐惧并不是大脑中的一个可以触摸到的硬块，“我们必须彻底改变恐惧结构”似乎让人相信大脑中有一个系统或模块致力于制造一切与恐惧有关的东西。我支持存在一个防御系统来检测和应对威胁的观点，但我不认为恐惧是这个系统的直接产物。防御系统的作用是内隐的，而恐惧则是通过响应一切能被有意识地觉知到的认知系统所产生的有意识的感受。因此，我认为内隐过程和外显过程必须对应不同的治疗策略。克里斯·布雷温（Chris Brewin）和蒂姆·达格利什（Tim Dalgleish）在他们的多重表征理论中也提出了类似的观点，他们认为，可以被口头报告的过程和自动的内隐过程都是恐惧和焦虑问题的基础，应该被分开看待。[79]
以内隐系统为目标的治疗程序最能改变内隐记忆，而参与外显过程和工作记忆的程序最适合于改变外显过程。暴露疗法依赖于消退或其他情绪调节功能的特性是由内侧前额叶-杏仁核连接和防御控制回路的相关成分所促成的，这对于改变一个刺激如何激活防御回路和控制防御行为、生理反应、回避行为是最好的选择。然而，暴露疗法的一些环节，如改变适应不良的信念、其他一些导致认知回避的认知以及储存新的外显记忆以对抗通过治疗进入意识层面的非理性的、病态的记忆，最好用谈话、指导、重评、语言强化等方式。与传统的暴露疗法相比，能够确定一个纯消退疗法（最低程度的语言交流或指导，强调刺激重复）的治疗效果将是有趣的，因为这使我们能够更有效地区分无意识消退和外显认知改变所造成的影响。同样令人非常感兴趣的研究是使用无意识（被掩蔽）刺激进行暴露治疗。
据我所知，还没有人对暴露疗法（通常所做的）和单纯刺激重复（在典型的消退研究中进行的）的优点进行实验性比较。也没有人在实验或临床环境下尝试过无意识的消退（用掩蔽或其他避开意识的技术来呈现将要进行消退的刺激）。一些研究报告了非常有趣的结果，这些研究对比了将恐怖症患者暴露于单一掩蔽恐惧刺激和暴露于延长的、可见的恐惧刺激的效果。[80]这本身并不是消退，也不是一个消退的限制版本，因为只进行了一次实验，但效果是引人注目的。在一项研究中，单一的掩蔽（无意识）刺激减少了回避行为，可见刺激则没有。在第二项研究中，研究者比较掩蔽刺激和可见刺激对回避行为和主观痛苦的影响。掩蔽刺激减少了回避行为，但不影响主观痛苦。可见刺激产生了相反的效果——它没有减少回避行为，但确实减少了痛苦。这些结果说明了认识内隐系统和外显系统在控制行为反应和主观感受方面的不同作用的重要性。我将在下一章中再讨论这个问题，讨论那些证明借由记忆巩固，一次暴露就可以带来持久改变的研究。
在正常的观察条件和反复暴露于刺激中的情况下，人的防御行为和意识感觉的变化可能是由不同的原因引起的。对防御行为的影响是内隐回路被重复刺激的直接结果，对感觉的影响可以通过两种方式产生。
首先，感觉可能会在控制防御回路发生变化之后也发生变化。如果杏仁核中的CS-无US联结被消退所抑制，大脑和身体中由威胁引起的反应就会减少。在某种程度上，它们构成了无意识的防御动机状态，其成分通过各皮层区域形成恐惧感，消退可以减少恐惧或焦虑情绪。
其次，没有结果的刺激重复也能改变CS-US联结在外显记忆中的认知表征。人类认知的一大优点是可以随时随地做出决策，而不必依赖新的学习。当显性认知处于控制之中时，如果你察觉到某个曾经危险的东西不再危险，你就可以迅速对它进行重评，以不同的方式看待它，并采取不同的行动。这就是为什么克服回避有助于改变有意识的信念。随着有意识的预期的改变，个体可以从新的角度来看待先前的威胁性刺激：它们不再引起恐惧图式自上而下的激活，这些图式通常会使我们得出“我处于危险之中并感到恐惧”的结论，还会激活防御回路、引发生理反应，从而支持这种感觉的认知结构。如果同时改变防御回路和外部表征，就可能取得最好的治疗效果。虽然我的结论与延长暴露的支持者相似，但我是从不同的角度得出这个结论的。
总之，如果仅外显或仅内隐系统被“治疗”，那么未被“治疗”的系统可以重新激发恐惧。内隐系统可以占用注意，继而唤起过去关于危险刺激的记忆，引发新的恐惧感，并再次形成“刺激是危险的”的信念。外显系统可以引起忧虑情绪和回避行为，并在抽象的认知层面产生恐惧感，从而使个体释放压力荷尔蒙，恢复CS-无US联结，重现威胁敏感性、过度觉醒、行为回避以及基于杏仁核的威胁条件反射的其他结果。事实上，压力一直被视为一种强有力的触发因素，它能重新引发动物原本已消退的防御反应和人的恐惧情绪。[81]
焦虑研究者都知道，人们的恐惧和焦虑情绪往往是非理性的，并且不是仅仅靠逻辑推理就可以改变的。[82]害怕坐电梯或乘飞机的人都知道，客观来说，在电梯或飞机上受伤的可能性很低，但这种外显认知并不能抗衡对行为的内隐控制以及由此产生的恐惧和焦虑情绪。
福阿、科扎克、朗和其他认为是不完全消退导致治疗失败的人可能是正确的，但这并不是因为单一的恐惧结构必须完全激活才能得到完全的消退。我认为，这是由于我们通常进行的暴露程序并没有试着将内隐和外显过程分开处理，导致了不完全的消退和/或不完全的思维改变以及对认知资源的竞争，如后面所述。接下来，让我们谈谈忧虑。
利用暴露疗法治疗忧虑
病理性焦虑的主要特征是慢性忧虑。[83]例如，广泛性焦虑症患者并不会因蜘蛛、电梯或社交环境特别忧虑，他们只是感到忧虑。当一个人忧心忡忡时，其工作记忆会被占用，从而影响其工作效率。[84]考虑到没有具体的目标或情境可以消除，你可能想知道如何使用暴露疗法来治疗广泛性焦虑。在我们更详细地了解忧虑的性质后，这点会更清晰。
专门研究忧虑的托马斯·博尔科韦茨（Thomas Borkovec）指出，[85]忧虑通常以内部言语的形式（即言语形式的思维）存在。自言自语使威胁变得更加抽象，能使个体在不接触威胁时就感到忧虑。这有助于避免更深层、更具体的加工，这种加工能更有效地引发情绪唤醒，并使个体不再怀疑威胁的实际危险程度。忧虑是行为回避的认知等价物。正如博尔科韦茨所指出的：“尽管会产生限制个人生活和/或造成其他困扰的情况，但个体可以通过躲开其来源来减少一些令人痛苦的经历。”[86]博尔科韦茨解释说，忧虑的人用抽象的语言思考未来以逃避可怕的意象（如果担心的事情成真，可怕的事情可能会发生）。
我们知道焦虑的人对威胁高度敏感，如果他们感知到威胁，无论是真实的还是想象的，与威胁有关的语义和情景记忆都将以思维和图像的形式重现。这会导致个体对消极情景的灾难性思考，并产生认知应对策略，预测消极结果并试图防止其发生。因为忧虑的人总是担心很多事情，最坏的情况却很少发生，并且他们认为忧虑可以避免最坏的结果，所以这种忧虑会延续（负强化）。在所有焦虑症中，忧虑的发生率具有显著水平（见表10-2）。
表10-2 DSM-III焦虑症中的忧虑
资料来源：Based on Figure 4.3 in Sanderson and Barlow（1990）.
迈克尔·艾森克关于焦虑的注意控制理论将焦虑的认知基础概念化。[87]他区分了两种注意系统：一种是目标导向的，另一种是刺激驱动的。他认为焦虑和忧虑破坏了目标导向的系统，使刺激驱动的系统占据主导地位。忧虑引起的思维活动会占用工作记忆执行功能的注意资源，导致用于处理工作、个人和社会事务的资源减少。执行功能也被占用，以避免个体去考虑威胁及其后果。一个人之所以变得更容易分心，是因为他必须和忧虑竞争注意资源，这使注意更难集中在任务上。当工作记忆专注于威胁时，刺激驱动的注意使威胁性刺激更容易捕获注意。此外，如前所述，焦虑的人们认为非威胁性刺激是危险的，因为他们区分威胁和安全的能力被削弱，所以他们会高估弱威胁的危险性。威胁性刺激在他们的生活中有比正常情况下更大的作用。
在这种背景下，让我们思考一下如何用暴露疗法治疗广泛性焦虑症。[88]方法是将焦虑思维作为暴露的实体，然后实施治疗策略。在最初的访谈中，来访者谈论他们的困扰，学习应对策略，以应对他们的焦虑情绪。这些策略包括放松训练（呼吸、肌肉放松、冥想）、自我控制脱敏（当焦虑的想法或意象引起焦虑时，进行高频放松训练）、认知重构（识别高频自动思维和信念、发展多种替代观点、对预测进行行为测试、重新评估和不要小题大做）。然后鼓励他们关注焦虑情绪水平的变化，注意它们是否与令人不安的想法、想象中的威胁或未来的危险后果、生理反应、行为回避以及可能与这些症状相关的任何外部因素一起发生。通过意识到焦虑的诱因，来访者可以及早使用应对策略，防止焦虑升级。
从动物实验室到治疗师办公室：以内隐过程为目标
现如今，医生经常会谈到整体治疗的必要性，无论患者的问题是心脏病、癌症、焦虑还是抑郁。显然，对治疗师来说，了解患者的特殊问题及特殊问题与他整个生活的关系是很重要的。从这方面来说，基于显性认知的言语交流是必不可少的。虽然治疗师应该把人作为一个整体来考虑，但最好的方法可能不是进行一次性的整体治疗。具体来说，我建议将由内隐过程控制的行为和生理反应尽可能地与由外显过程和自上而下的认知控制的思想和行为分开治疗。
针对特定过程进行治疗的想法并不新奇。朗的三种反应理论就曾提出对恐惧结构的各个成分进行治疗。认知治疗师也使用一类方法来有针对性地治疗与特定病症相关的特定症状。[89]巴洛的统一认知疗法使用先行重评、回避预防策略和情绪驱动行为修正来治疗不同的功能失调的情绪调节过程。[90]前面提到的布雷温和达格利什的多重表征理论也提出了这种方法。我的观点是对这些观点的补充。
动物研究之所以能如此成功地将行为和认知功能与大脑机制联系起来，很大程度上是因为特定的过程可以在相对独立的情况下得到处理。你不必要求大鼠去思考它们的过去或者担忧未来，你只需要先给它们声音和电击，然后只给声音而不给电击，它们就能以自己的方式“思考”正在发生的事情，但这并不能改变其大脑（结构）。
在治疗中，思维通常被视为是整个过程的一部分。我想说的是，如果这个过程更接近实验室消退的过程，那么也许能更有效地实现暴露疗法的治疗目标，因为实验室中的消退可以去除一些暴露疗法中的认知过程。上述研究分离了恐怖刺激的掩蔽（无意识）暴露和可见（意识）暴露，表明这也许是可行的。
现在，你可能会问自己，如果内隐和外显过程是独立的，为什么还需要做这些呢？即使意识正参与别的过程，消退难道不应该是自动进行的吗？事实是，尽管我们可以在实验中分离内隐过程，特别是在动物研究中，但正如我们所看到的，在现实生活中，这些系统是相互作用的。内隐感觉加工有助于外显知觉，内隐记忆有助于外显记忆，内隐认知加工有助于工作记忆和意识。反之，外显过程可以启动内隐过程执行任务。例如，当人们被告知要重新评估某种刺激时，任务是通过言语指导和自发控制来启动的，但这些过程随后引发了其他内隐过程，这些内隐过程与杏仁核相互作用以改变人们的活动。
这意味着，尽管某些大脑活动最终可能依赖外显或内隐系统，但在现实生活中，这些系统可以协同工作，并很好地利用共同资源。如果你试图在消退的同时改变信念，就等于要求大脑以一种可能并不理想的方式来学习和存储记忆。心理学家米歇尔·克拉斯克（Michelle Craske）同样认为，消退和认知干预应该分开。[91]
举个例子，让我们回顾一下重新评估。经过重评，自上而下的认知引起信念变化，并因此影响了外侧前额叶，它也间接地影响了杏仁核，其中一种方式是通过内侧前额叶和杏仁核之间的相互作用，[92]这两个区域同样参与了消退。[93]然而，我们无法确切地知道参与重评和消退的是不是前额叶和杏仁核中相同的回路、细胞和突触。但是，即使只有部分重叠，在消退过程中进行认知重评也可能会与试图通过消退改变对威胁的行为和生理反应的过程相竞争，反之亦然。
此外，正如艾森克提出的模型所示，对焦虑的个体而言，工作记忆可能会被与任务无关的威胁信息所干扰。因此，如果一个人在受到威胁时还要说话和处理指令，他的大脑就必须在进行消退学习的同时改变信念，那么用于改变信念的认知系统就可能会被干扰。换句话说，暴露疗法，就像我们通常所做的那样，几乎都涉及有外侧和内侧前额叶参与的自上而下的认知加工，这可能意味着改变认知和改变内隐行为都没有那么有效。
无意识暴露疗法无论是作为对传统暴露的一种补充，还是一种替代，也许是一种有用的选择。尚未有人探究无意识消退是否可行，但利兹·菲尔普斯和我目前正在进行相关实验。数据可能不会很快出现在这本书中，你可以访问我的实验室网站，网站中还有经常更新的我已出版图书的清单（www.cns.nyu.edu/ledoux）。
认识到外显和内隐过程之间的区别，有助于我们理解为什么对动物的研究可以提供有用的结论，改善人们的生活。显性过程很重要，动物研究，比如我所做的工作，则有助于我们理解内隐过程。在最后一章中，我将回顾动物研究的一些发现，这些发现有助于我们制定新的治疗策略，或者有助于开发新的心理治疗方法。
[1] Picoult（2011）。
[2] 感谢波士顿大学的Stephan Hofmann指导了我对认知疗法的研究。
[3] 请注意，我没有资格向个人提供治疗建议。如果你需要帮助，并发现这些想法很有趣且可能有用处，请与专业人士交谈，以帮助你决定这些想法是否对你的情况有价值。
[4] http://www.apa.org/topics/therapy/psychotherapy-approaches.aspx。
[5] Freud（1917）；Etchegoyen（2005）。
[6] Shedler（2010）；McKay（2011）；Sundberg（2001）。
[7] Greening（2006）；Kramer et al（2009）。
[8] Wolpe（1969）；Eysenck（1960）；O’Leary and Wilson（1975）；Yates（1970）；Marks（1987）；O’Donohue et al（2003）；Lindsley et al（1953）；O’Donohue（2001）；Stampfl and Levis（1967）；Bandura（1969）；Ferster and Skinner（1957）。
[9] Beck（1970，1976）；Ellis（1957，1980）；Ellis and MacLaren（2005）；Clark and Beck（2010）；Beck（2014）；Hofmann and Smits（2008）；Leahy（2004）。
[10] Eifert and Forsyth（2005）；Hayes et al（2006）。
[11] Khoury et al（2013）；Evans et al（2008）；Chiesa and Serretti（2011）；Yook et al（2008）；Goyal et al（2014）；Chugh-Gupta et al（2013）；Epstein（1995，2008，2013）。
[12] Hayes et al（2006）。
[13] Hammond（2010）；Armfield and Heaton（2013）；Golden（2012）。
[14] Shapiro（1999）；McGuire et al（2014）；Rathschlag and Memmert（2014）；Nazari et al（2011）；Lu（2010）。
[15] Faw（2003）；Osaka（2007）；Rolls et al（2003）；Rolls（2005）；Kringelbach（2008）；Damasio（1994，1999）；Medford and Critchley（2010）；Posner and Rothbart（1998）；Mayr（2004）；Vogt et al（1992）；Devinsky et al（1995）；Shenhav et al（2013）；Carter et al（1999）；Oakley（1999）；Reinders et al（2003）；Ochsner et al（2004）；Hasson et al（2007）；Crick and Koch（2005）；Craig（2002，2003，2009，2010）；Bechara et al（2000）；Clark et al（2008）；Damasio et al（2013）；Philippi et al（2012）；Damasio and Carvalho（2013）；Hinson et al（2002）；Critchley et al（2004）；Critchley（2005）；Smith and Alloway（2010）；Thomson（2014）；Stevens（2005）；Miller and Cohen（2001）；Posner（1992，1994）；Posner and Dehaene（1994）；Badgaiyan and Posner（1998）；Bush et al（2000）。
[16] Hofmann（2008）。
[17] Forsyth and Eifert（1996）。
[18] Eysenck et al（2007）；Borkovec et al（1998）。
[19] Hofmann（2008）；Ramnero（2012）；Powers et al（2010）；Feske and Chambless（1995）；Foa et al（1999）；Ost et al（2001）。
[20] Craske et al（2008）；Bouton et al（2001）；Mineka（1985）；Eelen and Vervliet（2006）；Foa（2011）。
[21] Hofmann（2008）；Craske et al（2014）。
[22] Cited in Marks（1987），p.458。
[23] Foa et al（1999）；Hofmann（2008）；Ramnero（2012）；Powers et al（2010）；Feske and Chambless（1995）；Abramowitz（1997）；Ost et al（2001）；Mitte（2005）；Rubin et al（2009）；Hoyer and Beesdo-Baum（2012）。
[24] Craske et al（1992）；Van der Heiden and ten Broecke（2009）；Borkovec et al（1998）；Neudeck and Wittchen（2012）。
[25] Ramnero（2012）。
[26] Mowrer（1947）；Dollard and Miller（1950）。
[27] Wolpe（1958，1969）；Lindsley et al（1953）；O’Donohue（2001）；Stampfl and Levis（1967）；Bandura（1969）；Ferster and Skinner（1957）。
[28] Mowrer（1947）；Dollard and Miller（1950）；Miller（1948）；Mowrer（1950，1951）。
[29] Ricard and Lauterbach（2007）；Hofmann（2008）；Dymond and Roche（2009）。
[30] Wolpe（1958）。
[31] Abramowitz et al（2010）；Foa et al（2007）。
[32] Meyer and Gelder（1963）；Ramnero（2012）。
[33] Polin（1959）；Stampfl and Levis（1967）；Boulougouris and Marks（1969）。
[34] Foa and Kozak（1985）。
[35] Agras et al（1968）；Barlow（2002）。
[36] Bandura（1977）；Rachman（1977）。
[37] Rothbaum et al（2006）；Gerardi et al（2008）。
[38] Hofmann（2008）；Marks（1987）。
[39] Spence（1950）；Rescorla and Wagner（1972）；Bolles（1972）；O’Keefe and Nadel（1974）；Mackintosh（1994）；Dickinson（1981）。
[40] Agras et al（1968）。
[41] 早期的认知方法包括理性情绪疗法（Ellis，1957，1980）、认知重构（Goldfried et al.，1974）和认知–行为疗法（Beck，1970）。
[42] Levis（1999）。
[43] Beck（1970，1976）。
[44] Levis（1999）。
[45] Beck（1970，1976）。
[46] Beck（1970，1976）；Beck et al（2005）；Beck and Haight（2014）。
[47] Ellis（1957，1980）；Ellis and MacLaren（2005）。
[48] Clark（1986）。
[49] Clark and Beck（2010）。
[50] Ehlers and Clark（2000）；Ehlers et al（2005）。
[51] Hayes et al（1999）；Eifert and Forsyth（2005）；Hayes（2004）。
[52] Hofmann and Asmundson（2008）。
[53] Hofmann and Asmundson（2008）。
[54] Beck（1970，1976）；Beck et al（2005）；Beck and Haight（2014）。
[55] Kubota et al（2012）；Olsson et al（2005）；Phelps et al（2000）；Phelps（2001）。
[56] Marks（1987）。
[57] See Hofmann（2008）；Feske and Chambless（1995）。
[58] Hofmann（2008）。
[59] Hofmann（2008）；Craske（2008，2014）；Seligman and Johnston（1973）；Bolles（1978）；Rescorla and Wagner（1972）；Rescorla（1988）；Dykman（1965）；Bouton et al（2001）；Kirsch et al（2004）；Dickinson（1981，2012）；Gallistel（1989）；Bouton（1993，2000，2002）；Holland and Bouton（1999）；Pearce and Bouton（2001）；Pickens and Holland（2004）；Holland（1993，2008）；Balsam and Gallistel（2009）；Gallistel and Gibbon（2000）。
[60] Hofmann（2008）；Craske（2008，2014）。
[61] Myers and Davis（2007）；Bouton（1993，2014）。
[62] Rescorla and Wagner（1972）；Holland（1993，2008）；Pickens and Holland（2004）；Bouton（1993，2000，2002）；Holland and Bouton（1999）；Pearce and Bouton（2001）。
[63] Rescorla and Wagner（1972）。
[64] Dickinson（2012）；Roesch et al（2012）；Goosens（2011）；van der Meer and Redish（2010）；Delgado et al（2008a）；Schultz and Dickinson（2000）；Schultz et al（1997）。
[65] Bouton（2005）。
[66] Morgan and LeDoux（1995，1999）；Morgan et al（1993，2003）；Quirk and Gehlert（2003）；Milad et al（2006）；Quirk and Beer（2006）；Quirk et al（2006）；Quirk and Mueller（2008）；Milad and Quirk（2012）；Myers and Davis（2002，2007）；Sotres-Bayon et al（2004，2006）；Sotres-Bayon and Quirk（2010）；Walker and Davis（2002）。
[67] Phelps et al（2004）；Delgado et al（2006，2008）；Rauch et al（2006）；Hartley and Phelps（2010）；Schiller et al（2013）；Milad and Quirk（2012）；Milad et al（2007）；Linnman et al（2012）。
[68] Lang（1971）；Rachman and Hodgson（1974）。
[69] Phelps et al（2004）；Delgado et al（2008b）；Schiller et al（2008，2013）；Hartley and Phelps（2010）。
[70] Ochsner and Gross（2005）；Ochsner et al（2002）。两项研究都发现了内侧和外侧PFC的参与，但有证据表明自上而下控制的效果同外侧PFC与语义处理区域的连接有关，内隐调节的效果同内侧PFC与杏仁核的直接连接有关。
[71] Foa and Kozak（1986）；Salkovskis et al（2006）；Foa and McNally（1996）。
[72] Foa and Kozak（1986）；Foa（2011）。
[73] Lang（1977，1979）。
[74] This summary of prolonged exposure is based on Foa（2011）。
[75] Myers and Davis（2007）；Bouton（1993，2014）。
[76] Rescorla and Wagner（1972）。
[77] Lang（1971）；Rachman and Hodgson（1974）。
[78] McNally（2007）；Dalgleish（2004）；Brewin（2001）。
[79] Brewin（2001）；Dalgleish（2004）。
[80] Siegel and Warren（2013）；Siegel and Weinberger（2012）。
[81] Jacobs and Nadel（1985）。
[82] Barlow（2002）；Durand and Barlow（2006）；Hofmann（2011）。
[83] Borkovec et al（1998）；Barlow（2002）。
[84] Eysenck et al（2007）。
[85] Borkovec et al（1998）。
[86] Borkovec et al（1998）。
[87] Eysenck et al（2007）。
[88] Newman and Borkovec（1995）。
[89] Hofmann et al（2013）。
[90] Barlow et al（2004）。
[91] Craske et al（2008，2014）。
[92] Delgado et al（2008）。
[93] Schiller et al（2008，2013）；Schiller and Delgado（2010）；Delgado et al（2008）；Phelps et al（2004）；Milad et al（2005）；Milad et al（2007）；Linnman et al（2012）。
