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移除书签第9章 4000万个焦虑的大脑
生年不满百，常怀千岁忧。
——克里斯托弗·希金斯（Christopher Hitchens）[1]
我们与细菌、植物、海绵、蠕虫、蜜蜂、鱼、青蛙、恐龙、老鼠、猫、猴子和黑猩猩所共享的生物构造使我们得以在这世上存活下来。从本质上来讲，我们并不仅仅是生存机器。虽然我们活在当下，但我们亦着眼于未来。在动物王国中，这种心理素质是十分罕见的，甚至可以说是独一无二的。它需要一种独特的大脑——能感知到自我并意识到自我与时间的关系的大脑。对我们来说，拥有自我意识是好事，也是坏事。它既能够帮助我们努力实现目标，又使我们担忧自己会失败。
文化历史学家路易斯·梅南（Louis Menand）重申了克尔凯郭尔的观点，他认为“焦虑是人类为自由所付出的代价”。[2]克尔凯郭尔认为，我们能够自由地选择未来的行动，而这决定了我们是谁。[3]然而现代科学得出的结论是：我们的自由往往比我们认为的更虚幻。[4]无论我们的意志多么自由，我们相信我们是自由的这件事，本身就会使我们变得焦虑。当我们在现实中无法掌控某些事情的时候，当我们在不确定的情境下面临风险决策的时候，当我们思考在过去如果做出不同的行动会不会改变我们的现状和未来的时候，这种焦虑感尤为强烈。
虽然焦虑是人类天生就有的情绪，但对某些人来说，焦虑会带来恶劣的后果。美国国家心理健康研究所的数据显示，仅仅在美国，就有4 000万人患有某种形式的焦虑障碍。或许我们会有争议，是否焦虑障碍患者只是过于焦虑，其焦虑程度尚未达到疾病标准。[5]但是，正如有些人不应该被贴上“焦虑障碍”的标签一样，可能也有实际上患有严重的焦虑障碍但没有被诊断出的人。而且，正如第1章所指出的，因为GAD被看作大多数其他精神疾病（抑郁症、精神分裂症、自闭症及其他疾病）的并发症，并且发生在问题严重（有时又不那么严重）的人群身上，因此焦虑的人远远不止这4000万焦虑障碍患者。
科学地定义焦虑
来自弗洛伊德和克尔凯郭尔的关于焦虑的传统观念认为，焦虑是一种不愉快的意识体验。确实，我们每个人都以自己的方式体验到焦虑，并且人们通常会寻求帮助以使自己感觉更好。心理学家理查德·麦克纳利（Richard McNally）是研究焦虑的先驱，他强调意识体验的重要性，并指出“无意识的焦虑”这个概念是充满矛盾的。[6]与此同时，由于情绪是私密的且不易测量的，因此，要严谨地研究动物的情绪更难。科学家从无意识的角度重新定义了恐惧和焦虑，使其成为一个更易操控的研究课题。将恐惧和焦虑定义为中枢动机状态很好地解决了研究动物情绪的难题，另一个方法则在人类研究中逐渐变得流行起来。
在20世纪60年代，临床医生依然使用弗洛伊德的术语来定义焦虑——焦虑是由隐藏在意识下的潜意识中的因素构成的有意识的感受。行为主义运动已经表明，恐惧和焦虑问题可以用学习理论中的思想来解决，比如消退（见第10章）。一位对这种方法十分有兴趣的年轻研究者彼得·朗（Peter Lang）意识到，需要有客观的方法来验证这种治疗方法是否有效。他认为恐惧和焦虑等情绪可以从三个反应维度来评估：①口头报告（人们对自己处境的看法）；②行为（如逃避和回避）；③生理反应（包括血压、心率、出汗和肌肉张力的变化；惊跳反应；后来他又补充了大脑的生理变化，如唤醒水平变高）。彼得·朗还指出，成功的治疗会促使这三个反应系统产生显著且持久的改变。[7]彼得·朗试图寻求一种方法以摆脱对恐惧和焦虑的“隐藏现象”的关注，这种“隐藏现象”曾是精神分析学派的主要关注点，但彼得·朗更关注那些能被客观地测量的反应。[8]
口头报告是朗提出的三个反应系统之一，行为主义者认为思想是行为的一种掩蔽形式，他们将观察人们的言语行为作为测量人们思想的一种方法。根据斯金纳的说法，言语行为也遵循强化原则。[9]行为主义者甚至表示，改变行为的最有力的方式就是语言。[10]彼得·朗将语言作为一种反应系统纳入其提出的恐惧-焦虑模型中，他没有将语言作为获得“隐藏现象”的口头报告的手段，而是把语言看作客观行为的指标。
彼得·朗的三反应模型不仅用客观的术语重新定义了焦虑以便研究，而且还影响了对焦虑的治疗，这表明反应系统本身是有针对性的，而非患者头脑中不可言喻的东西。但是，这种方法带来了新的问题，[11]即将“大多数人认为的焦虑的本质是什么”这个问题边缘化了。
有趣的是，彼得·朗的研究发现恐惧和焦虑的行为和生理指标经常与言语行为不一致。[12]在治疗中，人们的行为活动（如一个幽闭恐惧症患者可能会搭乘地铁）或生理反应（蜘蛛恐惧症患者在见到蜘蛛图片时的唤醒水平可能会比之前低）可能会得到改善，但他们仍会声称对自己的状况感到焦虑不安。[13]在实验室研究中，对行为活动和生理反应所采用的研究指标不甚一致，在言语行为方面所采用的指标则相对一致。[14]基于这一发现，另一位在研究人类焦虑领域具有重大影响力的人物斯坦利·拉赫曼（Stanley Rachman）总结道：“口头报告是明确的和必要的。”[15]
当彼得·朗第一次提出他的主张时，由于行为主义长时间的影响，意识在科学界的声誉依然很差。比起意识体验是如何产生的，大多数认知学家对信息加工的运作方式更感兴趣。之前所述的言语行为都是从行为主义者的角度来看的，但正如前面几个章节中所讨论的，“口头报告是意识体验的窗口”这个说法更为合适。口头报告经常被用于意识研究，[16]尤其是关于恐惧和焦虑的研究，[17]包括恐惧障碍和焦虑障碍。[18]这正如拉赫曼所提到的，“自我报告是明确的和必要的”。我们可以通过信息加工的手段对感觉这一有意识的体验进行实验研究，例如，可以探究注意和工作记忆在意识中的作用（实际上，彼得·朗在之后的工作中也将注意力转向了信息加工[19]）。
众所周知，当面临威胁时，我们对自身感受的描述与身体反应并不完全一致，这是正常的。身体反应是无意识运作的生存回路的产物。工作记忆是对意识的自我报告的关键，在大脑中，工作记忆与能够控制这些身体反应的内隐系统没有直接的联系。[20]工作记忆通过监测这些身体反应来获取关于该反应的间接信息。
因此，关于个体感受的口头报告并不仅仅是一种测量焦虑的方法。正如弗洛伊德所说，“焦虑”这种情绪的本质是“我们应该感受到的东西”（见第1章），意识状态最好通过口头报告来评估。正如我在这本书中所提到的，那些无法被口头报告的、导致焦虑的无意识因素，不应等同于焦虑的意识体验，它们是大脑应对机遇和挑战的一种手段，这种能力有着古老的生物学根基且不在大脑中制造有意识的恐惧或焦虑。
事实上，用非主观的术语重新定义恐惧和焦虑（例如，行为/生理反应或无意识中枢状态）反而使恐惧和焦虑到底是什么这一问题复杂化了。[21]“恐惧”和“焦虑”这两种心理状态的默认含义就是我们平时所理解的含义，指切实感受到了恐惧或焦虑的精神状态（这种精神状态是现象的、主观的、意识的）。当这些术语被当作无意识状态的标签或被用来描述科学研究中的反应时，便会显得过于简单，以至于人们会在不知不觉中用形容无意识恐惧和焦虑的术语来讨论有意识的感受。这会使科学家在讨论恐惧和焦虑的含义时陷入混乱，也会使科学家与非科学家的交流变得混乱。科学家必须警惕这种概念混淆，因为这种差异往往会被不经意间忽略掉。[22]更重要的是，这会导致一些声称自己属于焦虑研究的研究，实际上是关于大脑控制的研究（例如防御反应）。科学家有义务以清晰且准确的方式描述他们的工作，虽然这一工作看起来并不诱人，但我们不是在销售商品，而是在试图理解和解释事物是如何运作的。
药物研发的研究逻辑
不从科学研究的角度来关注焦虑会引发一些问题。为了解释这些问题，我们将探究研究人员是如何通过动物研究寻求基于生物学的治疗方法的。正如我们将会看到的，这种方法的成功是有限的。我认为，造成这种局限的主要原因就是我们看待恐惧和焦虑的方式。
试图找出治疗恐惧和/或焦虑问题的新药品的研究惯常地测量了行为（包括先天反应，如呆立或迁徙，以及习得性反应，如逃跑和躲避）、身体（包括自主神经系统反应和内分泌反应）和大脑（大脑唤醒或更为具体的脑部活动）的生理变化。这种方法和朗提出的以反应为基础的焦虑概念非常契合，它们关注的是客观的行为和生理反应，而不是感受这一棘手的问题。但和朗将焦虑视为对反应测量的整理而非大脑中的一个实体不同（朗指出，焦虑并不能反映大脑中可以被操控的某一实体），药物研发工作经常把焦虑视为一种独特的、能够被药物所控制的中枢状态，并假定可以通过测量行为和生理反应来评估治疗效果。由于对许多人来说，这种状态是一种生理状态而非意识感觉，因此药物研发的主要工作是试图通过动物研究寻找能改变这种焦虑状态的药物，而不必与意识问题做斗争。杰弗里·格雷视焦虑为行为抑制的中枢状态，这一观点对药物研发的相关研究影响深远。
但这里存在着一个问题：在此类研究中，这种中枢状态并未被实际测量过，人们只是简单地假设它存在。鉴于此，有人提出了更进一步，甚至更为麻烦的假设：视焦虑为一种中枢心理状态虽然可以被看作一种可以用动物为被试且无须考虑意识问题的研究焦虑的方式，但实际上（或者说多数人这么认为），该中枢状态就是有意识的焦虑。因此，那些被认为是中枢状态的标志的、能够减少生理或行为反应的药物，应该能使大鼠甚至是人类变得不那么焦虑。事实上，研究人员通常将被注射了此类药物的动物描述得不那么焦虑。为了把基于动物药物研究的数据与人类的感受联系起来，关于这些药物效应在动物身上有什么意义的假设一个一个地被堆砌起来，关于人类的进一步的假设就在此基础上被建立了起来。将无意识地检测威胁并控制大脑反应和身体反应的内隐过程与产生有意识的感受的过程捆绑在一起，必然会导致令人失望的结果。尽管药物研发的研究花费了大量的资金、精力和时间，但上述问题还是实实在在地发生了。[23]
研究发现，抗焦虑药物能够（至少在某些程度上能）减轻和缓解人们的焦虑障碍症状。但事实上，无论是治疗师还是服用这些药物的患者，都认为目前的药物效果不太理想。我认为部分问题是药物研发研究的概念基础及其对药物治疗方法的影响。在谈及这些问题之前，让我们更深入地去探索抗焦虑药物的研发研究。
探寻抗焦虑药物
精神活性药物被认为可以通过调节大脑中的神经系统的化学结构和效应改变人们的行为、生理、思想和感觉。这种治疗方法始于20世纪50年代，彼时，人们发现了能帮助精神分裂症和抑郁症患者的药物。[24]研究发现，这些药物会对单胺类神经递质（精神分裂症患者的多巴胺水平，抑郁症患者的去甲肾上腺素水平）产生影响。该发现推动了化学失衡假说的产生，该假说至今仍占主导地位。[25]此观点认为，精神疾病是大脑中神经递质的失衡导致的，因此，恢复这种平衡就能使人们恢复精神健康。
我在《突触自我》这本书中总结了抗焦虑治疗的历史。斯科特·斯多塞尔（Scott Stossel）的《我的焦虑史》[26]和艾略特·瓦伦斯坦（Elliot Valenstein）的《指责大脑》[27]也对抗焦虑史有深刻的见解。在这里我只强调几个最相关的要点。
在抗焦虑药物被研发出来之前，酒精是人们最常用的抗焦虑药。在20世纪中期，巴比妥酸盐和溴酸盐是治疗焦虑障碍的首选处方药，但这些药物被发现具有很强的镇静功能，并且会令人上瘾。到了20世纪60年代，它们被苯二氮卓类药物（包括安定、利眠宁、氯硝西泮制剂、阿普唑仑等新型药物）所替代。与治疗精神分裂症和抑郁症的药物相比，苯二氮卓类药物对单胺类神经递质的传输没有影响，它们影响的是抑制性递质GABA（γ-氨基丁酸）的传输。GABA受体上有一个特殊的结合位点，当苯二氮卓类药物占据该位点时，GABA的抑制性增强，受到影响的回路处理信息的能力就会变弱。[28]
几十年来，苯二氮卓类药物一直是美国最为广泛使用的药物，且处方量仍在逐渐上升。[29]与许多其他精神病药物不同，苯二氮卓类药物在单次给药后会迅速起效，这使得缓解病情成为可能。焦虑障碍患者和想减轻自己的焦虑感的人都可以使用此类药物。但是苯二氮卓类药物也存在副作用，如肌肉松弛、记忆力减退、上瘾，并且停用时可能会产生戒断症状。
用药物治疗精神分裂症、抑郁症和焦虑障碍的成功使人们对与精神疾病相关的脑化学研究产生了极大的热情。现有的治疗方案对疾病的治疗是有帮助的，但效果并不理想，那么药物研发研究呢，它能找到灵丹妙药吗？这个想法变得流行起来。在20世纪60年代，联邦政府为针对精神疾病的神经递质基础的研究提供了资金，很多制药公司都建立了CNS（中枢神经系统）部门来研发治疗精神疾病的新药。动物模型开始被用于筛查药物疗效，以期找到临床疗效更好、副作用更少的药物。[30]
在一项典型的研究中，大鼠或小鼠被要求进行一个或多个行为测试。在这些行为测试中，它们将面对一些有挑战性的，通常是威胁性的情况（见图9-1），包括电击，处于开放的、无保护的区域，接触与捕食者有关的线索，遇到动机冲突或与一个陌生的同类单独在一起。能提高动物处理这种情况的能力的药物被视为有抗焦虑的特性。
在当今的文献中，有100多种用动物来模拟人类焦虑的行为测试，其中大多数测试都是用来探究GAD的。[31]不过，大多数新的治疗方法都是研究者在观察其他药物对人的作用时偶然发现的，而非在以动物为被试、旨在检验药物是否具有抗焦虑性的研究中发现的。[32]
举个例子，某些抗抑郁药物，如三环类抗抑郁药（如丙咪嗪）和单胺氧化酶抑制剂（如苯乙肼），就被发现有抗焦虑的效果，研究还测试了更新的、耐受性更好的抗抑郁药物——选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）的抗焦虑效果。SSRIs包括百忧解和舍曲林等药物，虽然它们对治疗焦虑障碍确实有用，但作为一种治疗方案，SSRIs也存在一定的问题（起效慢、会引发肠道问题及其他身体疾病、容易产生耐受性、有戒断症状）。其他能影响5-羟色胺受体（尤其是5HT1A受体，5-羟色胺受体的一个亚型）或改变去甲肾上腺素水平（如选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂，或5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂）的抗抑郁药物对治疗人类的焦虑障碍也有一定效果。再次声明，以上并不是通过研究研发出的新药，我们只是发现了现有药物的新用途。
图9-1 常见的测试药物的抗焦虑作用的行为任务
理论上来说，抗焦虑药物能使动物更倾向于待在明亮、开放、无保护的区域（高十字架迷宫、开放场所、明/暗、被动回避），对能够预测震动的刺激（威胁条件反射）产生更少的木僵，与其他物种的成员更多地互动（社会交互测试），更愿意经受困难（电击）以获取奖励（沃格尔和盖勒-塞弗的冲突测试）。
资料来源：FROM GRIEBEL AND HOLMES（2013）,ADAPTED WITH PERMISSION FROM MACMILLAN PUBLISHERS LTD:NATURE REVIEWS DRUG DISCOVERY（VOL.12,PP.667-87）,©2013.
现如今，要治疗焦虑症，首选心理治疗。如果进行药物治疗，最常用的依然是苯二氮卓类、SSRIs和其他针对单胺（5-羟色胺或去甲肾上腺素）系统的药物。尽管进行了多年的研究，但情况并没有发生太大改变，表9-1列出了不同情况下的推荐药物。
药物研发仍在继续。由于苯二氮卓类药物是通过占据GABA受体上的特殊位点起作用的，因此大多研究致力于寻找能改变GABA的传输的其他方法上。这可能会使药物在变得更有效的同时也变得更容易产生耐受性。因为SSRIs是通过5-羟色胺起作用的，所以人们一直在努力寻找能够改变这一过程的新药。去甲肾上腺素被认为很可能可以提高这一过程的效率，钙离子通道调节剂在某些条件下也能起作用，目前，研究者正在进行这方面的研究。因为也有抗焦虑药物是通过改变大脑中的激素或肽水平起作用的，因此也有关于兴奋性递质谷氨酸的研究。例如，一个有前景的研究目标是肽催产素，研究发现，这种神经肽能够降低个体的焦虑水平，提高个体的归属感、依恋和情感水平，[33]并且能够促进威胁条件反射的消退。[34]尽管尚未得出定论，[35]但最近的一项研究表明，使用催产素的GAD患者的焦虑程度降低了，其前额叶与杏仁核的联结也更强了，这表明前额皮层对杏仁核的活动的控制更有力了。[36]另一个研究目标是内源性大麻素系统，这是研究者发现的一个新的神经递质系统，它和一种被称为内源性大麻素的脂质分子有关，该分子能和特定的受体相结合，该分子还和动物的各种行为有关，尤其和威胁反应的消退显著相关。[37]大麻素受体还可以与大麻以及大麻制品相结合，促进这些物质精神活性。与其他抗焦虑药物一样，大麻素可以通过与GABA结合达到抗焦虑的效果，内源性大麻素系统也与焦虑障碍密切相关。[38]
表9-1 DSM-IV焦虑障碍推荐治疗药物
对于每种药物，不同的药物可能有不同的应用，例如，不同的SSRIs类药物对不同的疾病有不同的效果。推荐的SSRIs视障碍种类而定。
资料来源：Based on Table III in Bandelow et al（2012）.
抗焦虑药物研究存在的问题
很多文章都写过抗焦虑药物研发的缺陷，下面我将对主要的问题进行总结。[39]
一个主要的问题是，研究焦虑行为的实验通常只测量了威胁或其他挑战激发的临时状态，这种与特定刺激相关的情境引发的是状态焦虑，而焦虑的人通常患的是特质焦虑，[40]一种他们想要摆脱的慢性疾病。研究者随机挑选出大鼠并让它们做能够诱发暂时的防御反应的测试，此类研究的结果在某种程度上对研究焦虑有所帮助，但也有局限性。在某些测试中，同一动物在一天之内可能会有不同的表现，如在本次测试中表现出强烈的反应，在下一次测试中则表现出微弱的反应。此外，这种反应的强度也会在测试进行期间出现变化。更复杂的问题是，由于大多数研究是随机选择样本的，因此一些表现出高度焦虑的动物可能会落选。特质焦虑患者会被刺激激发出强烈的状态焦虑。[41]除非大鼠也患有慢性的特质焦虑，否则对病理性的特质焦虑来说，这些测试结果没什么特别的参考价值。
为了克服上述问题，研究人员采用了几种策略。一种策略是，在测验之前就让动物暴露在压力源中，使其发展成为更加慢性的，甚至可能是病理性的焦虑状态。另一种策略是，选用那些大脑基因被改变过的动物，这样的动物可能会有病理性焦虑的某些特征。[42]在焦虑测试中，动物也被选择性地塑造，它们在测试中的反应更强烈或更微弱。人们也可以简单地利用动物之间的个体差异。例如，在巴甫洛夫威胁条件反射实验中，我们发现随机选择的大鼠表现出广泛的条件性木僵反应。[43]对那些在测试中表现出过强的防御反应的大鼠进行研究，可能是一种富有成效的方法。
另一个问题是，通常来说，研究中的测验任务也是被选择过的。以往的研究表明，抗焦虑药物（如最常见的苯二氮卓类药物）会削弱动物在测试中的行为反应的强度。这种行为任务经常被用来检测药物的抗焦虑性，但是大多数情况下，此类行为任务只能帮我们寻找更多的苯二氮卓类药物，因为对于苯二氮卓类药物敏感的任务对其他已知的抗焦虑药物不一定敏感。[44]使用不同的研发方法获得的新型药物可能疗效更好，但这种行为任务未必能检测出其疗效。
还有一个问题是，在动物研究中，药物通常只能用一次，这对苯二氮卓类药物的研究没什么影响，因为这类药物在第一次给药后的一个小时内就能对人产生积极影响，但是其他的精神药物需要数周后才能起到治疗效果。这或许可以解释为什么在大多数使用单次SSRI治疗的动物研究中，这种药物并没有效果，甚至可能会增加防御和风险评估行为。例如，在研究SSRIs对威胁性条件反射的影响时，我们发现单次治疗会增强木僵休克效应——这在文献中通常被称为“致焦”。但是，当大鼠经过21天的SSRIs治疗后，木僵反应的强度会明显减弱。[45]这与人们在接受焦虑治疗时经历的焦虑/激越/抑郁时期是一致的，在这之后再接受2～3周的治疗，焦虑治疗的效果就会显现出来。虽然在单次给药后就测试药物的疗效会使得药物筛选过程更容易，但这么做会影响最终的结果。
性别也是一个重要因素：相对于男性，女性患焦虑障碍的可能性更大，[46]但是一般来说，构建动物模型大多用的是雄性动物。[47]（忽视性别因素一直被认为是有问题的，但关注性别会增加研究所需的动物数量，也会使研究设计更加复杂。要改变这种情况，必须有相应的资金。）
虽然所有这些研究的结果都没有达到预期的效果，但这不意味着它们是无意义的。研究是一个从错误中学习，再从错误开始的过程。若是不去做这项工作，就不会发现上述提到的问题。显然，一些简单的修正可以使将来的研究更加有用。例如在那些在任务中表现出过度焦虑行为的男性和女性被试身上，人们可以专注于研究慢性药物而非急性药物的疗效，也可以在几天内重复施测来评估研究结果的可靠性。在一些研究中可以用多个任务以获得可靠的反应指标，这被认为是测量这些行为的有效措施。
最后，还有一点。20世纪80年代，杰弗里·格雷提出，以动物为被试的焦虑研究应该使用那些对于多种抗焦虑药物都敏感的行为测试。[48]这一观点的假设基础是，能被多种抗焦虑药物影响的大脑系统就是焦虑系统（或焦虑系统的一部分）。在当时，可选择的药物并不多，现在不同了，我们有了更多的选择。重新审视格雷的建议，看看当前这些药物在解剖学、细胞、分子或遗传因素方面是否有重叠一定非常有趣。这可能是寻找治疗焦虑行为新药物的一种方法。
不过，即使上面提到的所有问题都被解决，药物研发研究也仍然会存在问题。正如本章后面所描述的，这是概念上的问题。
寻找焦虑的基因
除了药物研究外，焦虑研究还致力于寻找精神疾病的遗传学基础。如果可以找出有缺陷的基因，那么能够弥补基因缺陷的药物或许会有助于焦虑的治疗。对基因的探寻可以从两方面入手，首先是我前面提到的通过选择性塑造和基因靶繁育出有焦虑行为的动物；其次是寻找与人类的焦虑障碍症状相关的基因。如果能够找出人类身上的焦虑基因，那么我们就也可能找到动物的焦虑基因。从理论上说，这使得对引发病理性焦虑的基因进行病理研究成为可能。
我们并不需要科学证据来告诉我们有些人比其他人更容易焦虑，这显而易见。还有传闻说某些家族中传递着焦虑基因，这表明焦虑的个体差异可能是遗传因素造成的。有研究表明，早期的焦虑倾向往往会延续到成年期，仿佛焦虑是一种稳定的个人特质（因此焦虑可能是有遗传性的）。[49]
将基因与精神疾病联系起来的传统方法是比较具有相似和不同遗传背景的人的特征。最有说服力的研究就是双生子研究——将同卵双胞胎和异卵双胞胎放在一起抚养，以及将同卵双胞胎分开抚养。因为同卵双胞胎具有同样的基因，异卵双胞胎没有，所以这样的研究可以分别探究遗传因素和非遗传因素（尤其是环境）对某一特征的影响。例如，关于焦虑的双生子研究表明，在个体焦虑或患有焦虑障碍这一倾向上，遗传因素的作用占30%～50%。[50]一旦确定了某一遗传因素，相关的遗传研究便可以开始展开了。这是一个耗时长且复杂的过程。最近，人类基因组计划取得的研究成果大大加速和促进了这一进程。[51]
基因研究在神经系统疾病（例如亨廷顿氏病、家族性帕金森病以及其他的一些新型疾病）方面的成功给精神性疾病研究带来了希望。但与神经系统疾病不同，精神性疾病并不是按照孟德尔遗传学的简单定律遗传的，该定律指性状由单个基因控制，并且导致显性或隐性性状的基因组合是固定的。[52]精神疾病的遗传模式是由多种基因控制的复杂的遗传模式，它是这些基因与环境因素相互作用产生的结果。
分子遗传学的兴起使得探索目标基因可能存在的变异成为可能。人们对基因变异的研究已经深入到了5-羟色胺的传输的层面，以5-羟色胺为研究对象是因为5-羟色胺相关药物有抗抑郁和抗焦虑的性质。[53]然而，这些研究有一个假设基础，即治疗机制和引起紊乱的机制是同一机制。虽然这与之前的化学失衡假说一致，但仍然需要通过细致的测量才能得到此结论。对5-羟色胺的研究已经发现了有趣的结果。例如，有控制5-羟色胺传递蛋白基因的某一变体（多态性）的人对威胁性刺激的反应更强烈，这种高反应性与威胁期间杏仁核活动的增加有关。[54]此外，据报道，7%～9%的遗传性焦虑障碍是该基因的变异导致的。[55]
最近的研究集中于一种酶的基因的多态性，这种酶能够分解大麻素。大素是大脑中自然产生的物质，它能够与内源性大麻素受体相结合，缺乏这种受体的大鼠的条件性威胁反应不能消退。此外，动物和人的基因突变会导致有机体产生更少的酶，因此，有机体会产生更多的内源性大麻素，从而会表现出较少的焦虑行为，杏仁核与前额叶之间的功能连接也会增强。[56]写作者用焦虑行为来描述结果，精神病学家理查德·弗里德曼（Richard Friedman）在《纽约时报》的《周日评论》栏目发表了一篇名为《让人感觉良好的基因》的文章，此文章是对上述研究的总结。[57]这又是一个说明行为研究是如何被随意地概括为有意识的情感的例子，我认为这是不恰当的，原因如下。首先，这项研究的关键数据是行为数据，尽管在这项研究中，被试对焦虑的自我报告的数据有所改变，但这些差异非常小且在文章中没有被提及。其次，即使基因变异使人感到不那么焦虑，也不等同于基因变异能使人感觉良好。最后，相关关系并不等同于因果关系，也没有证据表明该基因的变异是焦虑略微减轻的原因。不过，多巴胺迷们无须担心，这篇文章依然将多巴胺描述为能引起“快感”的。
近年来，表观遗传机制的发展激起了人们极大的热情，[58]该机制指的是基因的功能会受环境的影响。这并不意味着环境会改变我们的DNA，受影响的是基因使蛋白质起作用的方式。表观遗传学为生物学开辟了新世界，也为焦虑的重要生物学过程提供了新的见解，如威胁、冒险、压力以及其他情况（如成瘾和饮食失调）。[59]
盘点药物研究和基因研究
阐明药物和基因在焦虑或其他精神疾病中的作用将是一个重大进展。这些药物和基因作用于大脑的方式可以用动物模型详细研究，以开发更好的治疗方法。能否得到好的研究结果取决于焦虑的基础概念是否清晰。
例如，如果在人类中发现了一些与失控的焦虑情绪相关的基因，且在大鼠身上也发现了这些基因，并且在焦虑测试任务中这些基因还影响了大鼠的行为，这肯定会成为头条新闻，就像焦虑的小龙虾的故事一样（见第2章）。这也可能引发一系列研究——尝试寻找能使行为恢复正常的药物，试图找出大脑中会被适应不良的基因影响的回路，以及这些脑回路是如何促成适应不良的行为的。如果我们找到了，我们会获得什么呢？
我们会知道基因在脑回路中的作用以及脑回路在行为中的作用，但我们不一定能找到产生焦虑情绪的关键。还有其他三点也需要注意。首先，该基因必须被证明和人类大脑中的焦虑情绪有因果关系，而不仅仅是相关关系。其次，这种因果关系必须被证明是直接的，而不是因为该基因使生存回路的活跃程度更高或诱发了强烈的防御动机状态，这两种情况都能够间接地导致焦虑情绪。最后，也许是最重要的一点，除非大鼠的大脑有产生自我觉知意识的能力，否则这些研究并不能告诉我们这些基因是如何导致不可控的恐惧的，这种恐惧会吞噬焦虑症患者的大脑。
诊断分类
当研究者试图了解DSM定义的精神障碍的药理作用、神经回路、细胞、分子和遗传学基础时，他们其实已经接受了这样的观点：正如DSM所定义的那样，这种精神障碍，是一种与特定的机制有关，并可以通过改变引起紊乱的机制的功能来治疗的生物实体。因此，研究人员收集了一组确诊的患者（如PTSD患者和惊恐障碍患者）的样本，然后试图将他们的症状的严重程度与大脑功能或基因联系起来，并评估药物治疗在改善其症状方面的作用。因为这种诊断被认为是有生物学意义的，所以我们只要找出引起紊乱的机制，就可以找到治疗的方法。
这一观点遭到了社会科学家艾伦·霍维茨和杰罗姆·维菲德的抨击。他们在2012年的《所有我们应该恐惧的：精神病学将自然焦虑转化为精神障碍》一书中提出，[60]焦虑是大脑对生活中的典型挑战所产生的正常反应，而非病态的状态。怕高、怕蛇、怕被别人评判、怕提及过去的创伤反映了大脑中的恐惧系统的运作，这是受基因控制的一种过程，不是一种需要药物治疗的疾病。
一位领先的焦虑遗传学家肯·肯德勒（Ken Kendler）对该书做了评论。他首先赞扬了该书为重新界定精神疾病所做出的努力，同时他也认为该书的作者未能理解这样一个事实：有时我们的遗传禀赋与当前的环境并不同步。[61]例如，他指出，在“麦当劳时代”，我们的脂肪存储系统以它的基因编码方式对环境做出反应，结果是2型糖尿病的流行。难道我们真的想争论2型糖尿病患者的新陈代谢系统一切正常，因而他们并不是患者，也没有资格获得保险吗？
DSM分类法并不仅仅是社会科学家批评的目标，它也受到了生物导向的精神病学家的攻击。美国国家心理健康研究所（NIMH）主任、梵蒂冈生物精神病学家汤姆·英赛尔（Tom Insel）一直是一位直言不讳的评论家。他指出，在医学的其他领域，如果早期的描述性诊断不是基于对病理生物学的理解，研究就会时常陷入困境。[62]一开始，疾病似乎是单一的，但随着人们对生物学的了解增多，人们可能会发现它们是很复杂的。他认为精神和行为问题就是如此。
基于临床共识的诊断分类与临床神经学和遗传学的发现并不一致，这些分类并不能预测治疗效果，而且最重要的是，这些基于症状和体征的分类可能无法揭示功能障碍的潜在机制。
让我们通过思考患者通常如何接受诊断来继续深入研究这个问题。根据个体对一系列问题的回答（口头自我报告）来确定他有多少种属于某一类别的症状。例如，为了确诊DSM-IV定义的PTSD，个体必须要有5种经历再现（反复回想起某段记忆）症状、3种回避/麻痹症状和2种过度反应症状。我的同事加拉泽·利维计算了一下，这意味着DSM-IV定义的PTSD有超过70 000种症状组合（在DSM-5种有超过600 000种排列，因为它列出了更多的潜在症状）。[63]此外，因为PTSD的症状很多，并且其诊断标准对症状有多方面的硬性要求，所以一个有6种症状且这些症状的组合正确的人可能会被诊断患有PTSD，一个有18种症状但其症状的组合不正确的人会被诊断为健康的。[64]
DSM并不定义任何一种单一的疾病，它定义的是一系列可能依赖于不同的大脑系统（威胁处理、注意力、记忆、觉醒、回避等）的因素，这并不意味着没有能同时概括心理和行为问题的生物功能障碍，而是说DSM没有用生物学意义上的方法对这些功能障碍进行分类。
显然，在某种程度上，DSM分类是有用的，[65]它为临床医生和研究人员提供了通用的术语，这些术语可用于跨文化评估症状。DSM还提供了一些有效的治疗指南。与此同时，患者并不总是只患DSM中的某一种疾病，很大一部分患者同时有多种心理疾病（例如，大多数患有重度抑郁的人也同时患有GAD。）这表明，一种情况可能是另一种情况的风险因素，将本质上属于同一种情况的疾病分成两种情况的诊断或者说诊断分类，是错误的。
临床医生承认DSM并不完美，我前面提到的许多治疗师都认为DSM只是一种粗略的分类，它很少能够真正指出某个人的问题。此外，他们还提出，使用标签可能会导致治疗师、家庭成员或社会成员对患者的状况做出毫无根据的假设，或者一旦某个人被贴上某种精神疾病的标签，这个人就有可能按照这种标签来感受或行动。然而，为了让保险公司给报销，治疗师必须使用DSM提供的标签，退伍军人的福利也常常依赖于这些诊断标签。[66]即使是拼尽全力，我们也很难理解人类的大脑，我们应该期待DSM的制定者去寻求以治疗为目的的诊断方法，而不是期待他（们）去特别关注或了解大脑，因为这可能会使其制定出能够准确反映大脑基本生物组织的分类方法。
研究领域的标准
2007年，NIMH的前所长史蒂夫·海曼（Steve Hyman）指出：尽管大脑在心理疾病中的核心作用毋庸置疑，但是确定不同精神疾病背后的、精确的神经异常依然是我们的研究工作需要解决的难题。[67]
海曼也提到，部分问题出现在DSM的早期，一个相当武断的决定是将症状细分以建立许多疾病类别，而不是将症状划分为更少类别的疾病。此外，他还质疑DSM将精神疾病定性为与幸福状态不同的状态这一观点，他认为将精神疾病和“正常”状态视为一个连续轴上的两个点更好。也因此，个体中一个或多个神经回路的功能变化可能导致的是整个个体偏离正常状态。
在海曼的领导下，NIMH在2010年概述了精神疾病研究的新方法。其研究领域标准（RDoC）项目建立在以下三个观点上：[68]
·心理与行为的问题是大脑的问题。
·神经科学的工具可以找出行为和精神问题背后的大脑功能障碍。
·大脑功能障碍的生物学标志是可以被发现的且可以被用来诊断和治疗心理和行为问题。
这些标准背后的基本观点是，像焦虑或抑郁之类的问题并非源自大脑中的抑郁或焦虑的中央系统。相反地，精神或行为问题反映了不同水平的特定脑机制的变化，以及与基本心理行为功能相关的特定脑机制的变化。杰出的焦虑研究者布莱尔·辛普森（Blair Simpson）将RDoC法总结为一个区分了重要神经领域中各种心理结构的框架，[69]并且描述了这些心理结构的分析水平。这些和传统的诊断分类无关。如表9-2所示，心理结构被归为五大功能系统：负效价系统（如威胁加工）、正效价系统（如奖赏加工）、认知系统（如注意、知觉、记忆、工作记忆和执行功能）、唤醒和调节系统（如大脑唤醒、昼夜节律和动机）以及社会加工系统（如依恋和分离）。当前以及未来的研究将从不同的分析水平上（基因、分子、细胞、生理、系统、行为以及自我报告等）获取每一个维度的一系列客观测量的数据。这五个系统中的每一个系统都包含数个次级因子。这些因子也可以通过测量来得到，例如，负效价系统中的神经回路包括紧急威胁、未来威胁和持续威胁等次级因子。
表9-2 研究领域标准:RDoC矩阵分析水平
资料来源：Based no http://www.nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc/research-domain-criteria-matrix.shtml.
NIMH提倡的RDoC法非常适合指导基本机制的研究，其中许多研究适合在人类和动物身上进行。[70]症状和体征的特殊类型（自我报告的恐惧和焦虑、过度反应、对威胁的注意增强、安全检测能力下降、过度回避和风险评估等）依赖于特定的神经回路，它们很容易受到特定易感因素的影响。针对不同的症状要针对其神经回路用不同的方法来治疗。因此，确定特定认知和行为加工的神经回路为理解和治疗焦虑以及其他心理和行为问题提供了一种新的方法。
RDoC并不能立刻取代DSM，我们还需要漫长的时间来收集足够的信息，为心理和行为问题提供新的分类方法。现有的数据也支持了这一点。例如，症状分组似乎是必要的，因为基于杏仁核的威胁加工回路与大多数焦虑障碍都有关，[71]也与精神分裂症、抑郁症、边缘型人格障碍、自闭症谱系障碍以及其他精神疾病有关。[72]鉴于现有的分类方法不可能很快被取代，我们可以根据研究数据对当前的分类进行改进：例如，单次和多次创伤事件会导致PTSD的不同过程（基于RDoC分类）发生改变。[73]
回顾第4章中描述的焦虑障碍患者必经的六个过程。无论他们患的是什么类型的焦虑障碍，都会经历这六个过程：[74]①对威胁的关注增强；②无法正确区分威胁与安全；③回避增强；④对不可预知的威胁的反应增强；⑤过高地估计威胁的重要性和发生的可能性；⑥适应不良的行为与认知控制。杏仁核、NAcc、BNST、外侧前额叶皮层、内侧前额叶皮层、眶额皮层、前扣带皮层、海马体、岛叶皮层以及唤醒系统的神经回路参与了这些过程。让人们十分感兴趣的是，不同焦虑障碍之间、焦虑障碍和以焦虑增加为特征的其他精神疾病（如抑郁症、精神分裂症和自闭症）之间，在这些过程以及与其有关的特殊回路和分子机制上的区别。
DSM指导下的药物研发往往能够意外成功，RDoC法则在大脑层面为如何理解、研究和解决一个既定的问题提供了建议。这就引出了一个关于焦虑的更为复杂的看法，它挑战了用灵丹妙药就可以解决焦虑问题的简单想法。虽然RDoC法增加了治疗的复杂性，但根据我在本书中所提出的观点，RDoC法也有助于解释为什么目前的治疗方法均不太成功。
通过测试对防御反应（木僵及与之相伴的生理反应）和行为（逃避）的影响研发出的药物，本质上影响的是防御生存回路和防御动机状态，因此这样的药物只能间接地改变焦虑情绪。这可能就是为什么在药物治疗后，人们对于威胁可以感受到较少的生理唤醒，对于压力情境也较少回避，但仍能够感受到焦虑。研发出能够改变生存回路的加工方式，并能影响行为反应、生理反应和行为的药物已是不小的成就，但是，我们的终极目标是研发出那些能够直接改善人们焦虑情绪的药物，与有意识的感受相关的大脑系统必须成为我们的研究关注的目标。
苯二氮卓类药物是一个有趣的研究课题，它们能让个体在主观上感到不那么焦虑。在某些“焦虑”测试中，它们也会影响动物的行为。若想得出是该类药物降低了大鼠的焦虑行为，因而它们也能使人类感受到更少的焦虑情绪的结论，我们还需要进一步研究苯二氮卓类药物。这类药物不是在动物研究中发现的，而是在人类研究中发现的。它们的受体是GABA受体的组成部分，激活这些受体可以增强GABA的抑制作用，从而对大脑的神经活动产生深远的影响以及广泛的作用，如镇静作用。但是，让我们先忽略抑制作用变强产生的一般影响，只关注抑制作用对与焦虑相关的功能的影响。在终纹床核和海马体中，增强的抑制作用减少了个体在不确定情境中的风险评估行为。在海马体中，这种抑制作用影响了记忆，这可能会减少过往的危险情境的记忆对现状的影响，从而进一步降低个体的风险感知能力。苯二氮卓类受体也存在于前额叶皮层，在该区域内，苯二氮卓类受体功能的改变会影响焦虑障碍患者的工作记忆、注意和意识。[75]因此，苯二氮卓类药物之所以能影响个体的防御行为和焦虑感，可能是因为其受体影响了工作记忆回路和风险评估回路。我们不能因为一种药物能对动物的焦虑行为产生影响，就简单地假定它也会对人的焦虑情绪产生影响。若要得到这一结论，需要像研究苯二氮卓类药物那样，确定这种药物会影响焦虑行为和焦虑情绪的神经基础。动物行为测试是探究药物对风险评估的影响的极好工具，但要确定药物对主观幸福感的影响需要人类被试。正如我们多次看到的，药物并不一定能同时影响焦虑行为和焦虑情绪。
我们要基于对治疗的现实预期评价治疗效果，而这又有赖于对用于进行疗效评估的任务背后的脑机制的理解。抗焦虑药物仅在某些程度上是成功的，或者甚至可以说是不成功的，因为其效果并不能使人们的焦虑感降低。考虑到我们的研究测量的是动物生存回路的活动而非人们的感受，所以这些抗焦虑药物的效果是达到了预期的。我并不是说抗焦虑药物毫无用处，而是说，如果我们意识到了影响大脑内隐和外显过程的治疗方法之间的区别，是否能取得更好的结果呢？
将意识体验置于焦虑科学的前沿和核心位置
正如我所说，焦虑的本质是一种不愉快的感觉——不安、恐惧、焦虑和担心，是当一个人在不确定的和有风险的情境下感到缺乏控制感的一种体验。它是我们的特殊能力——预见未来的自我，尤其是预见不愉快的甚至是灾难性情境（无论发生的可能性如何）的副产品。[76]在本章开头，我引用了梅南对克尔凯郭尔的观点的重述：焦虑是人类为自由所付出的代价。我稍微修改一下这句话：焦虑是人类为自我觉知意识所付出的代价。
焦虑的意识体验是将焦虑的个体与引发问题的大脑功能联系起来的中介。这既是焦虑的个体去寻求帮助的原因，也是其在被诊断或治疗时报告的内容。临床医生花时间与来访者的意识思想（包括意识感觉）进行交流，才知道意识是至关重要的。一个人的烦恼可能源于内心深处，口头报告是评估这个人的想法和感受的主要工具。
一些科学家在概念化恐惧和焦虑时避开了意识，这使得科学研究与理解恐惧和焦虑之间存在差距。另一些人则在另一个方向上走得太远，他们认为动物的行为测试能直接揭示有意识的焦虑的机制，这种观点把恐惧和焦虑与错误的脑机制联系起来了，而且使理解此类研究的含义变得困难。还有一些人，虽然他们在概念化其研究时避开了意识，但他们在解释其动物研究数据时使用了有意识的感受。在解释研究的意义时，这种不统一的说法容易引起混淆。
正如前几章所讨论的，近年来，通过对人类被试的研究，人类意识科学已经取得了很大的成就。这些研究清楚地区分了意识加工和无意识加工过程，并关注了它们对于精神生活的不同贡献。需要明确的是，意识体验仍然是私人的。尽管有人宣称可以，但科学家并没有弄清楚如何通过脑成像工具去读取人们的思想。取得进展的是，我们已经确定了一些意识体验的加工过程——例如工作记忆、注意、监控、其他执行功能、长时语义记忆和情景记忆。
RDoC法为我们提供了一个框架，在该框架内，现象体验能在焦虑的科学研究中发挥更加突出的作用。该框架包括表征所有动机防御状态所需的必要功能（唤醒、威胁加工、风险评估和回避等）以及与这些活动相关的认知加工功能（感觉加工、长期外显记忆、注意、工作记忆、监控、自我评价和口头报告等）。不幸的是，RDoC法并没有强调现象体验的核心作用，它关注的是认知过程在信息加工过程中的作用，而忽略了这些过程在产生有构成意识的焦虑体验中的作用。它包括口头报告，但仅将其作为另一个水平的分析（见表9-2）。除口头报告外，其他RDoC测量法都提供了关于各种无意识成分是如何导致焦虑感的信息，但这些方法并不能直接测量焦虑。对焦虑的意识体验，也就是你感受它的方式并不是另一个水平的分析（方法），而是焦虑本身。
并非所有的意识状态都是一样的，许多认知过程和表现形式也可以产生意识状态。例如，焦虑的人担心可能会发生的负面事件，即使他们自己也知道这些事件发生的概率很低。[77]对事件发生可能性的评估和对事件忧虑的评估是两个不同的认知范畴，两者都涉及对未来的有意识评估。[78]知道事件发生的概率并不足以消除忧虑。你或许知道你在焦虑，但却不知缘由。重要的是区分那些负责解释、命名当前状态的认知（我感到焦虑或害怕）和那些解释为何自己有当前状态的认知（我的感觉是由于我所处的环境，或是由于我过去发生的事情）。尽管都是自主的状态，但它们并不相同。一种是感觉到的体验，另一种是关于该体验的性质和原因的推测，而这种推测将会产生焦虑情绪。
人们常常不知为何焦虑，这种不确定性又增强了焦虑。对于感觉和行为动机的错误归因使得焦虑更加严重，因为它无法合理解释当前的状态和结果，并会导致认知失调。[79]人们被迫通过进一步的归因来减少这种状态的出现，[80]而这又会造成更严重的错误归因和焦虑。对体验的归因（解释）是创造意识自我的心理连续性的一个关键因素，[81]但它也能引发焦虑。
焦虑的四种方式
本章和前几章所讨论的观点试图将现象体验带入基于大脑的、对恐惧和焦虑的理解中，以下四种情境是对关键观点的概述（见表9-3）。
表9-3 焦虑的四种方式
情境1：当威胁信号出现时，它意味着危险在空间和时间上是存在的或离你很近的，或者它即将会发生。大脑激活防御生存回路从而对威胁进行无意识加工，这导致大脑的信息加工过程发生了变化。部分信息加工过程是通过增加机体的唤醒度、行为和生理反应来控制的。这些信息反馈给大脑，大脑产生生理变化，最终大脑强化了这些信息并延长了它们存在的时间。总的来说，这些会使个体产生防御动机状态，当防御动机状态本身或其组成部分被注意到并进入工作记忆后，体验的表征就出现了。该表征包括防御性动机状态的信息（包括心跳加快和行为回避等明显的反应）、外部刺激的信息（威胁和其他存在的刺激）、关于刺激的语义记忆和与该刺激有关的情景记忆。以上过程的结果是有意识的恐惧或焦虑的变体，具体结果取决于最初的威胁信号是不是清晰的，是当前的危险还是未来的危险的预兆。但即使是此刻就存在的威胁，恐惧感也会很快被焦虑所取代。这些有意识的感受不会简单地呈现出来，而是需要通过解释被组装起来。事实上，当代一个领先的理论认为，有意识的情绪感受是一个将当前工作记忆中的线索（大脑唤醒、身体反馈、记忆等）与其记忆中储存的图示相匹配以产生意识体验的心理结构。[82]
情境2：触发焦虑的刺激不一定是外部刺激，也可能是内部刺激。有些人对身体信号特别敏感，肠道的一丝丝刺痛或肌肉痉挛就足以使易患疑病症的人为自己的健康而焦虑。有惊恐发作表现的人对身体感觉特别敏感，这些感觉成为条件触发刺激，激活（类似外部刺激的作用方式）防御回路，并产生许多相同的后果。个体的认知偏差是基于过去的意识体验，这些意识体验以图示的形式储存在情景记忆和语义记忆中，当个体出现这些症状与他储存的图式相匹配时，个体就会因疾病或惊恐发作产生焦虑感。请注意，我并不是说焦虑感是引起惊恐发作的原因，而是说，这些感觉启动了导致焦虑、恐惧或担心惊恐即将发作的过程，并可能会间接地使大脑对恐慌更加敏感。（关于用现代学习理论治疗惊恐障碍的优秀综述，请参阅马克·布顿、苏珊·米娜卡和大卫·巴洛的文章，他们专攻心理学的不同领域。[83]）
情境3：焦虑也可以由思想和记忆触发。我们甚至不需要外部或内部刺激就能感到焦虑。一段对过去的创伤或惊恐发作时的情景记忆足以激活防御回路并产生所有的典型结果，随后这些结果又与储存的图示匹配产生更强烈的焦虑。
情境4：思想和记忆也可能产生一种不同的焦虑——存在焦虑，例如沉思一个人的生活是否有意义、死亡的必然性或者做出道德决策的困难性。这些并不一定会激活防御系统，它们或多或少属于纯粹的认知焦虑。如果这样的思考变得具有危险性，它们就可以激活防御回路，使身体紧绷并提高生理唤醒水平。
简而言之，焦虑是一种有意识的感受。它可以以自下而上的方式出现，它可以由防御回路的活动所驱动，也可以由对不确定的未来或存在的担忧所驱动。焦虑和恐惧一样，依赖于感觉和记忆的皮层加工过程，这些过程使感觉信息、记忆和生存回路活动能在工作记忆中得到表征，最终被个体意识到。
关于焦虑（担忧、恐惧、忧虑、恐惧、担心）有一个有趣的说法：一切都是关于自我的。是的，我们会担心我们所爱的人，但那是因为他们是我们的一部分。我这里讲的不是“血浓于水”“自私基因”“母性本能”之类的生物解释，我所指的是一个将情境与自我相连接的纽带。这种连接使我们能思考自己要如何面对未来可能发生的坏事。我们不仅考虑自己，也考虑那些我们关心的人，无论他们与我们是否有血缘关系，无论他们是人还是宠物，无论他们是我们认识的人还是我们的英雄或偶像，这些都是延伸的自我的一部分。用威廉·詹姆斯的话来说，“一个人的自我是他的全部集合，不仅仅是他的身体和他的精神力量，还有他的衣服和房子，他的妻子和孩子，他的祖先和朋友，他的名声和工作，他的土地和马匹、游艇和银行账户。所有这些都能使他有同样的情绪体验。如果它们一切都好，他就会欢欣鼓舞；如果它们衰落和消失，他将会感到沮丧——或许人们并不总是这样，但大多时候人们都会如此。”[84]
[1] Hitchens（2010），p.367。
[2] Menand（2014），p.64。
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[9] 这在《言语行为》（Verbal Behavior）一书中得到了解释（Skinner，1957）。语言学家Noam Chomsky对Skinner的语言观进行了强烈批判，这也是促使心理学从行为主义向认知主义转变的因素之一。
[10] Forsyth and Eifert（1996）。
[11] See Kozak and Miller（1982）；Zinbarg（1998）。
[12] Lang（1968）；see also Kozak and Miller（1982）；Kozak et al（1988）；Zinbarg（1998）。
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[20] 顺便提一句，Lang所说的“显性行为”（如回避）与生理反应之间的不协调，要多于“先天行为”（如木僵）与生理反应之间的不协调。这是因为先天行为有内在的生理反应模式，后天行为（如回避）则没有。这与人们讨论的话题不一致有关，因为人类的研究几乎总是关注习得行为，而不是先天行为。
[21] LeDoux（2012，2014）。
[22] Mandler and Kessen（1959）。
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[32] This paragraph is based on Griebel and Holmes（2013）。
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[39] 除下面第一点外，这一讨论基于Belzung和Griebel（2001）、Griebel和Holmes（2013）、Belzung和Lemoine（2011）。
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[47] 这是因为雌性发情周期的循环激素增加了研究设计的可变性。
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[65] This paragraph is based on Hyman（2007）；Insel et al（2010）；Dillon et al（2014）。
[66] 然而，DSM-5更倾向于这个方向。
[67] Hyman（2007）。
[68] Insel et al（2010）；Morris and Cuthbert（2012）。
[69] Simpson（2012）。
[70] 有些回路，如涉及工作记忆、注意和其他执行功能的回路，在人类和非人类灵长类动物中得到了更好的探究，但其他许多过程，尤其是涉及皮层下回路的过程，在啮齿动物中更容易研究。此外，分子机制在许多情况下被高度保留，甚至可以在无脊椎动物中进行研究。
[71] Rauch et al（2006）；Bremner（2006）；Bishop（2007）；Liberzon and Sripada（2008）；Koenigs and Grafman（2009）；Shin and Liberzon（2010）；Hughes and Shin（2011）；Olmos-Serrano and Corbin（2011）；Holzschneider and Mulert（2011）；Blackford and Pine（2012）；Fredrikson and Faria（2013）；Fisher and Hariri（2013）；Ipser et al（2013）；Schulz et al（2013）；Bruhl et al（2014）。
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[73] 来自Tom Insel于2014年7月8日发的一封电子邮件。
[74] Grupe and Nitschke（2013）。
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[77] Grupe and Nitschke（2013）。
[78] 这与第3章中讨论的Loewenstein等人（2001）的双重风险评估模型有一定的相似性。
[79] Rachman（2004）；Barlow（2002）；Clark（1997）；Salkoviskis（1996）。
[80] Festinger（1957）；Schachter and Singer（1962）；Heider（1958）；Abelson（1983）。
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