前脑叶白质切除术：搅拌脑浆，永享安康

古代带钻孔的头颅，疯狂的石头，神经打蛋器，厨房碎冰锥，沃尔特·弗里曼的前脑叶白质切除移动车

没有人会怀疑肯尼迪家族是美国的王室。男人英俊，女人漂亮，教养良好，人脉广，有钱，血统好，聪明，政治根基深厚，在美国的历史和文化意识中留下了难以置信的印记。不过，他们也有要隐藏的秘密。

几十年来，罗斯玛丽·肯尼迪是约翰·肯尼迪的所有兄弟姐妹中最不为人知的一个。1938年，在乔治国王和伊丽莎白王后的宫廷亮相的照片中，她面露微笑，黑色的头发梳理得整整齐齐，白色手套和时装礼服完美地贴合身体曲线。英国的媒体都为她的美丽疯狂了。够格的年轻男子在很多场合向她求爱。从第一眼看，她的光芒就轻易盖过了自己的贵族母亲和平凡的姐姐凯瑟琳。

不过，大多数人都不知道，罗斯玛丽有一个被严格保守的秘密。她出生时，母亲一直试图阻止分娩过程，直到医生在两个小时后赶到——这是听从了一个护士的劝告，尽管当时孩子已经露头了。罗斯玛丽的精神缺陷很大程度上得归因于此，可能在那几个关键的小时中她缺氧了。她的兄弟姐妹都身体强壮，功成名就，但是罗斯玛丽没能和他们一样，成功抵达“发展的里程碑”。作为一个成人，她只有四年级孩子的智商，只能用最简单的笔迹写字，里面还尽是拼写错误，读起来就像谜语一样难懂。一些照片显示，她的父亲——美国驻英国大使乔·肯尼迪，紧紧地抓着她的胳膊，由此可见他努力地约束着罗斯玛丽的行为举止。

到了罗斯玛丽20岁出头的时候，过去这些年中的教导和持续不断的警惕换来的所有认知上的收获，全都渐渐地消失了。她会在夜里逃出修道院寄宿学校，在街上游荡。她的情绪会出乎意料地爆发——有时候尖叫，有时候用拳头打人（这些击打非常疼，因为她很强壮、很健康）——变得让人难以容忍。对肯尼迪家族这样社交活动丰富的波士顿精英来说，有这样一个有精神缺陷、难以控制的“不体面”的孩子，简直就是社交自杀。他们真的需要她冷静下来，行为可以预料掌控，而且更加像肯尼迪家的人。

碰巧，当时一项新研发的神经外科方面的技术激起了大众的兴趣。1941年《星期六晚邮报》上的一篇文章称，这项技术能帮助那些“给家人造成问题，令自己觉得讨厌”的病人。

乔·肯尼迪瞒着在大洋另一端的妻子，打电话给沃尔特·弗里曼医生求助。1941年11月，罗斯玛丽·肯尼迪被实施前脑叶白质切除术，从此她从公众视野中消失了。

1938年的凯瑟琳（左）、罗斯和罗斯玛丽·肯尼迪（右）

颅骨钻孔简史

作为最古老的手术，穿孔（trepanning，也称环钻，trephining，两个词都来源于希腊语单词typanon，意为钻孔或打眼）的过程是这样的：把头盖骨掀开，在中心位置切割出一个方形开口，沿着边缘钻一圈小洞，就像邮票边缘的洞一样，或是钻成一个圆形。使用的工具可能是由燧石、黑曜石、金属或贝壳制成的。据推测，这并不是脑外科手术。真没有开玩笑——真的不是。大脑、脑部血管、脑膜都不会被碰到。人们似乎明白，如果你把脑子搅成糨糊，就会有坏事发生。

那么为什么会进行这样的操作呢？有很多原因。大量证据表明，这个操作是在颅骨骨折之后进行的，可能是要移除碎片，或是通过移除血栓来降低血压。实际上，很多显示出痊愈的颅骨就是最好的证据，这意味着病人活了下来。

进行穿孔手术的原因有哪些？不定期的头痛、癫痫、抑郁、精神疾病，还有小的头部受伤。希波克拉底推荐在头部受到撞击后采用这项手术，只是为了以防万一。

在文艺复兴时期，火器的使用增加了脑外伤的数量，以及采用钻孔手术治疗的概率。不幸的是，到了18世纪，钻孔的前景开始危险起来。在消毒技术发展起来之前，欧洲是一个非常脏的地方。有些估测认为，有50%的钻孔患者死了（和发现的古代颅骨不同——古代顶多有接近20%的致死率），情况实在太惨烈。1839年，外科医生阿斯特利·库珀呼吁：“如果你要给人做环钻手术，那你应该自己被环钻。”

尽管钻孔手术依然用于脑外伤的治疗，但有少数人却不再将其当作明显为了救命而采用的手段，而是作为一种时髦。1965年，一个名叫巴特·休斯的荷兰人认为钻孔可以令他感悟更高级。于是，他使用电钻、小刀、皮下注射器针头，开始了操作。之后，他描述道：“我觉得自己的感觉又回到了14岁之前。”（说得就像是我们渴望能回到无比尴尬、充斥着荷尔蒙的青春期一样——但愿永远不会。）这事情发生在他从医学院失学之后，后来他写了一本名为“钻孔术：精神疾病的疗法”的书。真的有人模仿他，但幸运的是，要体验存在主义的幻觉，理智的人选择了求救于LSD这样的致幻剂。那可要干净简单多了。

从源起到疯狂

要更好地理解罗斯玛丽的命运，我们需要把时间线倒回到脑部手术的起源，实际上是有史以来的第一种手术：钻孔手术的操作（参见上面的专栏《颅骨钻孔简史》）。钻孔手术是在颅骨上打出一个孔。这是历史上有记录的最早的手术过程。中石器时代（公元前10000—前8000年）出土的颅骨清楚明白地显示了这种手术过程的痕迹，据我们所知，这个手术在当时的美洲、希腊、罗马帝国、印度和中国都有实施的记载。

钻孔手术的每一种合理目的，比方说，移除颅骨骨折中的碎骨或降低颅内压力，都有很多失败案例。值得庆幸的是，人们正确地、理论化地认识到，大脑是思维和情感的中心；不幸的是，我们对矫正错乱的思维过程采用了非常恐怖的方式。12世纪的一位希腊医生推荐用钻孔手术来治疗抑郁和疯狂。13世纪的一本希腊外科医学书籍中推荐除了以上两种疾病，还有癫痫，也可以采用钻孔，“让体液和气体散出去蒸发掉”。这就像是放出气球里面的气体，是不是？颅骨上开了一个安全出口，引发疾病的魔鬼就会仓皇而逃。

钻孔演示和工具，供DIY爱好者参考

文艺复兴时期出现了一个理论。该理论认为，大脑中有一块石头，是疯狂、智力不足、痴呆的所在。将这块石头移除，就可能阻止其他的思维被污染。1475年，希罗宁姆斯·博希有一幅绘画作品，名为“切掉石头”，又名“取出疯狂之石”，画中一个可怜的灵魂被捆绑在一把奇怪的椅子上，带着坚决的目光，斜视着画外。一位医生（不知道是什么原因，头戴一个金属漏斗）正在切割他的脑袋。之后一个世纪，还有很多美术作品描绘这种充满希望的手术过程。我们并不清楚这些画作呈现的是夸张的艺术效果，还是移除那块讨厌的（不存在的）石头的真实手术过程。

然而，生活也会模仿艺术。1888年，瑞士医生戈特利布·伯克哈特切开了6个脑袋。伯克哈特没有任何外科手术经验，他是在精神分裂症患者和妄想型精神病患者身上操作这种手术。就像古代的医生一样，他使用环锯（基本上，这就是一个连着柄的圆形骨锯，样子有点像切曲奇饼的刀）在太阳穴附近钻孔，但后面他就开始走向了别的方向：他切入大脑硬脊膜，将一部分大脑皮层舀出来，有的手术是舀出一大勺。是的，几勺的大脑被移除了。尽管有些病人变得安静了，不再有幻觉，但很多都留下了神经上的后遗症，最后死于因之产生的并发症，或是自杀了。当时一位精神专家说：“（伯克哈特）建议应该移除不安的病人的大脑皮层以使他们安静下来。”

伯克哈特的手术是早期的前脑叶白质切除术，尽管这个术语直到几十年之后才被创造出来。钻孔手术的目的只是在颅骨上开一个洞，不会触及大脑和脑膜，这项新出现的手术与此完全不同，是另起炉灶——呃，另起“勺子”。（还有冰锥、打蛋器，总之很多这种工具）。这还标志着精神外科的开端——人们开始为了治愈精神疾病而摧毁大脑——这是一项新发明，伴随而生了很多有关大脑与行为之间关联的激动人心的发现（参见第134页专栏《菲尼亚斯·盖奇，脑袋上有洞的帅小伙》），以及神经解剖学方面的发现。

医学界认为，伯克哈特非常野蛮，大家都以惊恐的态度看待他的工作。他只实施了6次手术，之后再没有进行过任何手术。直到近50年之后，有人才再度尝试前脑叶白质切除术。

这期间发生了什么呢？因为整个世界进入了一种精神健康危机。

错误的诺贝尔奖

20世纪30年代末至40年代初，美国的医生们都非常绝望。住院治疗的精神疾病患者超过了40万。患精神疾病的病人占据了整个国家一半的病床。没有有效的药理治疗手段，这些病人对家人和收容机构造成了巨大的情感、身体和经济方面的负担。病人们经常处境凄惨。他们的救星呢？不过是一个患有痛风的葡萄牙神经医学家，手持一管满是酒精的注射器。

1935年，埃加斯·莫尼兹尝试了另一种神经外科疗法来治疗精神疾病：前脑叶白质切除手术（leucotomy，来源于希腊语，意为“切除白质”，就是大脑中白色的东西）。被选中进行此手术的第一个病人是一个住院女性，有数年衰弱性抑郁病史。莫尼兹的手因痛风已经变形，于是雇用了一个外科医生来负责在病人头顶附近钻孔，将纯乙醇注射进去，杀死部分前额叶（是的，和你喝的酒中存在的酒精是一样的，不过，放心，你喝上一杯粉红葡萄酒不会杀死自己的脑细胞。所以，不要恐慌）。

后来进行的手术中，他们使用了一种叫脑白质切断器的仪器，这个很漂亮的金属杆子推入你软乎乎的大脑中，会弹出一个钢丝圈，然后转上一圈，搅拌充分。它并不像打蛋器那样能打出非常匀的馅料，它更像是用一个挖球器来挖过度成熟的蜜瓜。后来，美国的詹姆斯·沃茨这样描述大脑组织：就像是“从冰箱里取出来放了一阵的黄油”。好啦，够了，我们已经成功毁了馅料、蜜瓜和黄油。

后来，莫尼兹因其成就被授予诺贝尔奖，尽管实际上，他的很多病人最后又回到了最初所待的疗养院里。尽管医学界再度惊恐，但莫尼兹并没有像伯克哈特那样退却。他开始传播自己的理念。

其中一个听过莫尼兹理念的医生，名叫沃尔特·弗里曼，就是后来给罗斯玛丽·肯尼迪做了前脑叶白质切除术的那位美国精神病学家。弗里曼和神经外科医生詹姆斯·沃茨搭档，在美国的土壤上继承着莫尼兹的成果。1936年，他们的第一个病人活了下来，并且似乎痊愈了（她的焦虑症状消失了，看起来非常健康，只是“脾气暴躁，对丈夫非常苛求”）。此后，他们继续前进。但是很多病人并没有什么变化，或是只有短暂的改善。很多人都失去了自主能力，幻觉继续出现。

这些挫折并没有阻拦乐观的二人组。只用了6次手术，弗里曼和沃茨就开始了积极的宣传运动，向公众展示他们的所作所为。《华盛顿邮报》和《时代》杂志上纷纷发表文章报道“钱包满满、充满渴望的医生们”成群结队地去参加会议。尽管他们的第5个病人遭遇了极其可怕的挫折，没有显示出任何改善，却出现了癫痫和失禁，但并没有人理会。

他们很快成了名人，弗里曼甚至为精神外科学定义了一个新术语：前脑叶白质切除术（lobotomy）。通过将莫尼兹的前额脑白质切除手术（leucotomy）重新组合，弗里曼将自己与那位葡萄牙医生区别开来。因此，这个术语和他自己紧密联系在了一起。干得漂亮，弗里曼医生！他真是一个天才的公关专家，也是一个天才的商人，他给全美国的精神治疗机构发出了几千封信和文章，抓住每一个机会宣传手术。

1938年，弗里曼和沃茨决定改变一下手术过程。他们不再在颅骨顶部钻孔，而是开始在太阳穴上开洞。在手术过程中，莫尼兹的脑白质切断器不够坚固，有时候会折在大脑里。他们采用了一种像是窄窄的黄油刀的工具代替。罗斯玛丽·肯尼迪的手术就是使用的这个工具。根据凯特·克利福德·拉森所著的罗斯玛丽的传记，“1/4英寸^[1]宽的灵巧小铲子”从她太阳穴上的钻孔中插入。“沃茨一边向深处插，一边转动着刮挖。”在手术过程中，罗斯玛丽被吩咐背诵故事、诗歌，甚至唱歌。但在一大块脑组织被刮到后，“她变得语无伦次，渐渐停止了说话”。

人们所认识的罗斯玛丽不见了。

手术之后，她不能站立，不能说话，被永远地送入了疗养院。从肯尼迪家族的信件中消失后，她就仿佛被强行遗忘了。但是这些“挫折”并没有阻止弗里曼。他开始对手术过程进行一些重要更新。

菲尼亚斯·盖奇：脑袋上有洞的帅小伙

1848年9月13日，一个名叫菲尼亚斯·盖奇的英俊监工正在为佛蒙特的一家铁路公司工作。他和他的团队要在基岩上打孔，投入炸药，然后用沙子盖住洞眼，再用一根铁杆夯实。

理论上是该这样操作的。但盖奇在加入沙子之前轻轻地夯了夯炸药粉，他分了一下神，转头去查看手下工人的情况，头正好位于标枪一样的铁杆上方。由于铁杆碰巧刮到了洞的一侧，它被石头弹出。接下来，爆炸的冲力把铁杆从他的左侧脸颊插入，从左眼后穿过，最后从头顶钻出。

过了一会儿，他奇迹般地醒了过来。一阵痉挛之后，他开始说话。他的左眼从眼眶中冒了出来。铁杆落到了80英尺之外的地方，上面沾满了脑组织。随后，镇上的医生给他做了检查。这位医生记录道：“盖奇先生站起身会呕吐。呕吐时用力，将大约一茶杯半的大脑组织挤了出来，落在地板上。”

铁杆穿过盖奇的颅骨的模拟路径

最有意思的是，盖奇幸存了下来，但性格发生了变化。在出事之前，他“思维明智，敏锐，机灵，活力充沛”。出事后，他变得“情绪不定，粗鲁无礼，有时候会满口粗话（这并不是他过去的习惯），对朋友不尊重，对约束和建议不耐烦，身体强壮，在智力水平和表现方面像个孩子，情绪激动如同动物”。

正如人们所说，盖奇“不再是过去的盖奇了”。在理解脑部生理学的研究中，他成为一个吸引人的案例，并为针对前额叶手术的更科学的开发研究提供了机会。

随时随地挖脑颅

有一天，弗里曼翻找自己厨房的抽屉时发现了一把冰锥。这是一个完美的仪器，他想。锋利，但又没有那么锋利；牢固，大小正合适。莫尼兹的脑白质切断器经常会折断，使用黄油刀则需要一个真正的脑神经外科医生的辅助，非常烦人。弗里曼觉得，他不再需要那些麻烦了。

因此，“冰锥前脑叶白质切除术”登场了。

在使用电击疗法使病人失去知觉后，弗里曼会翻起眼睑进入前额叶部位，插入冰锥，用一把锤子轻轻敲击，穿过眼球上方薄薄的眼眶骨，钉入大脑组织（这时，他通常会暂停一下拍张照片）。他会把冰锥向左右上下快速移动，然后在另一侧重复这个过程。病人离开时，会带着浣熊一样的黑眼眶，以及极有可能更平静的举止。

他之前的搭档沃茨发现这项新的进步不再需要一间手术室，也不再需要他了，大为光火，但弗里曼不在乎。他现在可以随心所欲，想做多少前脑叶白质切除术就做多少，他可以把他的神奇疗法推广到全美国。他甚至有了一辆被他称作“前脑叶白质切除术移动车”的汽车，上面装配了他旅行时需要的所有仪器设备。他一般将自己的前脑叶白质切除术的病人称作“纪念品”。啊，真是自大啊！

不过，弗里曼并非没有遭遇过反对。很多人都认为把头颅切开，把脑子搞得乱七八糟，严格地讲，并不能让人恢复正常。在美国医学协会的会议上，医生们都对他恶言相向。后来，有一个医生哀叹说：“看到这些手术产生的大量行尸走肉，我深感不安。我猜，已经传遍全球各地的前脑叶白质切除术，所造成的精神疾患比其治愈的要多得多。”

沃尔特·弗里曼正在进行前脑叶白质切除术，小图为他可靠的冰锥

尽管使用的方法冷酷无情，但弗里曼并不是骗子。他是真的相信前脑叶白质切除术可以解决精神病学上最大的问题——拖累家庭和社会的病人的绝对数量。但是，很多病人在手术后变得毫无自理能力，或是死于大出血。其中很大比例的病人是女性。甚至脑部还没有完全发育的孩子，也有被施行前脑叶白质切除术的，其中最小的一个年仅4岁。智力低下或是脾气不好的“烦人”亲戚或孩子被施行前脑叶白质切除术，就像可怜的罗斯玛丽·肯尼迪。霍华德·杜利曾经写过一本名叫“我的前脑叶白质切除术”的自传。当他是个精神健全的12岁少年时，继母不喜欢他，想给他做前脑叶白质切除术。尽管6个精神科医生都认为霍华德没有任何精神疾病，有4个人跟她说她才是需要做手术的人。然而，她最终说服弗里曼来做手术。

你还觉得邪恶的继母只会出现在童话故事里面吗？

可服用的替代品

弗里曼施行的前脑叶白质切除术一直持续到1967年，他的最后一次手术因脑出血害死了一个女人。如今，前脑叶白质切除术早已经慢慢衰败了。为什么呢？因为诞生了一种名叫氯丙嗪（英文商标为Thorazine，根据挪威神话中雷神托尔Thor命名）的小药片。氯丙嗪是第一种有效的精神抑制药物，尽管并不完美，但比前脑叶白质切除术要人性化多了。

今日的神经外科是一项非常和谐、令人生畏而又精密的科学，和过去那种挖脑颅的手术完全不同。而精神外科学呢？今天人们更好地理解了大脑、精神疾病的复杂性，跨学科的治疗手段和药物已经改变了精神治疗。外科手术的确存在，但使用非常稀少。

谢天谢地，冰锥再也没有人用了。

[1]英寸：长度单位，1英寸＝2.54厘米。